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自愿放弃抚恤金承诺书

致：[抚恤金发放单位全称，如XX单位人事部门/XX民政局等]

本人[承诺人姓名]，性别[男/女]，公民身份号码[承诺人身份证号码]，住址为[承诺人详细住址]，系[死者姓名，需与抚恤金申领相关材料一致]的[亲属关系，如配偶/子女/父母等，需明确法律上的亲属关系]。

[死者姓名]（公民身份号码：[死者身份证号码]）因[死亡原因，如因公牺牲/因病去世等]于[死亡日期，格式：XXXX年XX月XX日]去世。根据国家相关法律法规及政策规定，[死者姓名]去世后可享受相应的抚恤金待遇（包括但不限于一次性抚恤金、供养亲属抚恤金等所有相关款项），该抚恤金应由[法定继承人/符合条件的亲属范围，可简要说明]共同享有或按规定分配。

现本人在充分知晓国家关于抚恤金的相关政策、法律规定以及该抚恤金的性质、金额范围和分配原则的前提下，经过慎重考虑，自愿作出如下承诺：

一、本人自愿、无条件放弃对[死者姓名]上述全部抚恤金（包括但不限于后续可能产生的与该抚恤金相关的一切衍生权益）的申领权、所有权及分配权。

二、本人作出本放弃承诺是完全出于自身真实意愿，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解等可撤销或无效的情形，亦未受到任何第三方的干涉或影响。

三、本人清楚知晓放弃上述抚恤金权益可能产生的一切法律后果，包括但不限于不得再就该抚恤金向任何单位或个人主张任何权利，如因此引发与其他亲属或相关单位的纠纷，全部责任由本人自行承担，与抚恤金发放单位无关。

四、本承诺书自本人签字并按手印之日起生效，且为不可撤销、不可变更的承诺，具有法律效力。

五、本承诺书一式[份数，如贰份/叁份]，一份交[抚恤金发放单位]留存，一份由本人保存，其余[份数]交[相关方，如其他亲属等，可根据实际情况填写]，各份具有同等法律效力。

承诺人（签字并按手印）：[承诺人亲笔签名]

联系电话：[承诺人联系电话]

日期：XXXX年XX月XX日

见证人（如有，签字并按手印）：[见证人亲笔签名]

公民身份号码：[见证人身份证号码]

日期：XXXX年XX月XX日