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中国卒中吞咽障碍与营养管理手册(全文)

卒中是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一。卒中的发生给患者、家庭、社会带来巨大的躯体、精神和经济负担。吞咽障碍是卒中后最为常见的临床并发症之一，其不仅可以导致患者误吸、肺炎、脱水、电解质紊乱、营养障碍的发生，而且大大增加患者死亡和不良预后的风险。

尽管临床医师逐渐意识到吞咽障碍评价和管理的重要性，但是由于缺乏统一、标准的操作规范，我国许多医院对卒中后吞咽障碍的诊断、评价和干预仍然存在不足。在这样的背景下，中国卒中学会组织相关资源，制订了该临床指导共识，以提高卒中后吞咽障碍的管理水平，从而为改善患者的预后贡献力量。

1、吞咽功能生理与病理生理

1.1吞咽活动的神经控制

吞咽反射的神经控制通常包括3个部分：

(1)传入神经：包括第V、IX和X对颅神经的感觉传入纤维，提供吞咽的感觉传入。

(2)吞咽中枢：脑干吞咽中枢或称为“中枢模式发生器”，位于双侧延髓背侧，能反射性地协调吞咽；大脑皮层，包括额叶皮质在内的更高级中枢启动和调节自主吞咽活动。

（3）传出神经：包括第V、IX、X和XII对颅神经的运动传出纤维，支配吞咽肌群，进行吞咽活动。

1.2吞咽生理

吞咽是人体最复杂的躯体反射之一，每天平均进行有效的吞咽600余次。正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道。这一复杂动作的完成可以人为地按照吞咽的时期与解剖部位分为“感知阶段”、“口阶段”、“咽阶段”和“食管阶段”等数个阶段，实际上这些阶段是一个整体，在中枢神经系统的控制与调节下，吞咽器官的活动相互之间密切、精确配合，共同完成一个有效的吞咽。

1.2.1口阶段

口阶段分为口准备阶段和口自主阶段。口准备阶段是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。这个阶段主要是咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。口自主阶段是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。

1.2.2咽阶段

咽阶段是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌进入食管的这一阶段。咽阶段的起始标志着吞咽反射的开始，并且“无折返”，也就是说，这是吞咽的非自主阶段，即一旦开始，必须完成，个体无法在吞咽过程中随时终止。在这个阶段，食团“强行进入”咽，并向下传送，直到进入食管。如果是液体食物，则咽阶段紧随口阶段，如果是固体食物，则食物可聚集在口咽部5-10S之后方进入咽阶段。

1.3吞咽障碍的病理生理

1.3.1吞咽皮质损伤后的表现

吞咽皮质异常通常导致吞咽启动不能，启动咽吞咽时的犹豫表现，电视透视检查发现皮质损伤引起的吞咽问题可以表现为吞咽反射启动的延迟。

1.3.2皮质延髓束损伤后的表现

有学者认为皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，即主动吞咽启动不能，尽管这时反射性吞咽尚存在。另外皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位中枢对其的抑制作用，表现出低位中枢的去抑制作用，例如环咽肌出现高反应性，表现为环咽肌放松不能。

1.3.3延髓吞咽中枢损伤后的表现

如果双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反射消失，即不能完成吞咽动作。由于每侧延髓吞咽中枢都可以控制或协调吞咽的咽阶段及食管阶段，所以如果切除动物一侧的吞咽中枢，则导致同侧的咽吞咽消失。如果单侧延髓吞咽中枢损伤，应该仅损伤一侧的咽喉肌，从理论上讲导致吞咽障碍应该不是非常严重，但是急性单侧延髓中枢损伤，导致其与对侧的中枢联系中断时，作为一个整体的中枢模式发生器就丧失了功能，双侧咽肌瘫痪，咽阶段延长。以后随着时间的推移，同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用，使吞咽功能有所改善。

2、吞咽障碍的定义

吞咽障碍指吞咽活动的异常，是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍。在吞咽过程中，任何一个环节发生异常，均会造成吞咽障碍。根据吞咽障碍发生的不同阶段，可分为：口准备阶段吞咽障碍、口自主阶段吞咽障碍、咽期吞咽障碍和食道期吞咽障碍。也可以进一步细化为某个器官的功能障碍，如口期的吞咽障碍可分为唇功能障碍、舌功能障碍、颊功能障碍等。有些临床表现是某个吞咽器官功能异常的直接体现，例如流涎是唇无力的表现，有些临床表现则可能是多个器官功能异常共有的表现，例如咽部滞留则可能是咽缩肌无力、环咽肌打开不全、喉上提异常等原因所致。有的表现是多个器官共同作用的结果，例如误吸，可能是喉、咽功能异常造成的。

（1）口阶段功能异常：表现口阶段的器官功能异常，例如唇、颊、舌、软腭等功能异常，可造成咀嚼障碍、食团形成异常、吞咽启动困难等。口腔内任何部位的感觉减退或丧失都可能影响口腔对食物的控制，不能将食物放置在适当的位置进行处理。

（2）咽阶段功能异常：表现咽阶段的器官功能异常，例如咽肌功能异常（如咽缩肌功能异常和咽提肌功能异常等）和喉功能异常（如喉结构上