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糖尿病胰岛素注射个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，女性，48岁，退休人员，已婚，育有1子，家庭支持良好。因“多饮、多尿、乏力10年，加重伴视物模糊1周”于2025年X月X日入院，入院科室为内分泌科，住院号XXXXXXX。患者既往无手术、外伤史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现多饮（每日饮水量约2000-2500ml）、多尿（每日尿量约1800-2200ml）、乏力症状，就诊于当地医院，查空腹血糖10.3mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，确诊为“2型糖尿病”。初始给予二甲双胍片0.5g口服，每日3次，联合格列美脲片2mg口服，每日1次治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L。

5年前患者因血糖控制不佳（空腹9.2mmol/L，餐后2小时13.5mmol/L），调整治疗方案为二甲双胍片0.5g口服，每日3次，联合门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射，此后血糖波动于空腹7.5-9.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。1周前患者因家中事务繁忙，饮食不规律（每日主食摄入量约250-300g，较此前增加50-100g），且停止规律运动，乏力症状加重，伴视物模糊，偶有手足麻木，自测空腹血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖19.5mmol/L，为求进一步治疗入院。

入院时患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、胸闷胸痛、头晕头痛等不适，精神食欲尚可，睡眠质量一般，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史

高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg；高血脂病史5年，曾查总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，口服阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，血脂控制仍未达标。否认冠心病、脑血管疾病病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg。身高160cm，体重65kg，体重指数（BMI）25.4kg/m2，属于超重范围。意识清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，体型匀称，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧肘部可见1处直径约0.5cm的皮肤干燥脱屑区，无渗液、压痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查可见视网膜散在微血管瘤，提示糖尿病视网膜病变Ⅰ期。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动减弱，足部皮肤温度稍低，双侧足底触觉减退（10g尼龙丝试验阳性），无破损、溃疡。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血糖相关检查：入院空腹血糖12.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.3mmol/L（参考值7.8mmol/L），随机血糖15.6mmol/L；糖化血红蛋白9.2%（参考值4.0-6.5%）。空腹胰岛素水平4.2mU/L（参考值10-20mU/L），餐后2小时胰岛素水平12.5mU/L（参考值20-100mU/L）；空腹C肽水平1.1ng/mL（参考值1.1-4.4ng/mL），餐后2小时C肽水平2.3ng/mL（参考值2.2-10.0ng/mL），提示胰岛β细胞功能减退。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）95mL/（min