糖尿病足营养干预个案护理.docxVIP

糖尿病足营养干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休工人，因“发现血糖升高12年，右足破溃1周，加重3天”于2024年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压；高脂血症病史5年，口服阿托伐他汀钙片20mgqn调脂。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，有30年吸烟史（每日10支），已戒烟5年，偶饮酒（每月1-2次，每次约50ml白酒）。

（二）现病史

患者12年前体检发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初期口服二甲双胍0.5gtid治疗，5年前因血糖控制不佳（空腹血糖9.0-10.5mmol/L），加用甘精胰岛素10Uqn皮下注射。1周前患者无明显诱因出现右足第1跖趾关节处皮肤破损，面积约1cm×1cm，伴轻微红肿，未予重视，自行涂抹“红霉素软膏”，未调整饮食及用药。3天前创面逐渐扩大，出现黄色脓性分泌物，伴右足肿胀、疼痛，夜间明显，影响睡眠，同时出现发热（最高体温38.5℃），遂来院就诊。入院时患者精神差，食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，夜间因疼痛睡眠时长不足4小时，日常活动需家属搀扶。

（三）身体评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，体重60kg，身高170cm，BMI20.7kg/m2（正常范围），较1个月前体重下降2kg。

专科评估：右足第1跖趾关节处可见一3cm×2.5cm创面，深度达皮下组织，创面基底可见灰白色坏死组织，覆盖约20%创面面积，有黄色脓性分泌物溢出，量约5ml/日，伴异味；创面周围皮肤红肿，范围直径约5cm，皮温较对侧高1.5℃，右足背轻度水肿，足背动脉搏动减弱（左侧搏动正常），右足感觉减退（针刺觉、温度觉较左侧迟钝），患者主诉右足疼痛，NRS疼痛评分6分（静息时）、8分（活动时）。左足皮肤完整，无红肿、破损，感觉及血运正常。

其他系统评估：意识清楚，精神萎靡，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无明显水肿（除右足背外），神经系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常50-70%），淋巴细胞比例15.2%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

血糖相关：空腹血糖10.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.3mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常4-6%），果糖胺2.8mmol/L（正常1.8-2.4mmol/L）。

肝肾功能与营养指标：总蛋白58g/L（正常60-80g/L），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），谷丙转氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常5-40U/L），尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常53-106μmol/L）。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.0mmol/L）。

创面分泌物培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

足部X线片：右足第1跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏（排除骨髓炎）。

下肢血管超声：右足背动脉血流速度减慢（15cm/s，左侧25cm/s），管腔轻度狭窄（狭窄率约20%），双侧股动脉、腘动脉未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与糖尿病高代谢状态、足部感染导致能量消耗增加、疼痛及发热引起食欲下降有关。依据：患者白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L（均低于正常范围），总蛋白58g/L，近1个月体重下降2kg，每日进食量减少1/3。

（二）有感染扩散的风险

与足部创面坏死组织残留、脓性分泌物存在、血糖控