医学生基础医学 社区慢性病管理护理课件.pptxVIP

医学生基础医学社区慢性病管理护理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在社区卫生服务中心工作了七年的护理组长，我常说：“社区是慢性病管理的‘最后一公里’，我们的每一次随访、每一句叮嘱，都可能改变一个家庭的健康轨迹。”近年来，随着老龄化加剧和生活方式转变，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病已成为社区居民的“健康头号敌人”。国家卫健委数据显示，我国慢性病患者超3亿，其中65%的死亡与慢性病相关——这不是冰冷的数字，是我每天在诊室里看到的张叔总忘记测血糖的焦虑，是李阿姨因高血压眼底出血后懊悔没按时吃药的泪水，是王伯因糖尿病足截肢后颤抖着说“早听你们的就好了”的叹息。

社区护理不同于医院的急性期救治，我们更像“健康管家”：要在方寸诊室里读懂患者的生活习惯，在家庭随访中观察厨房的盐罐和药盒，在广场义诊时用方言讲清“少油少盐”的道理。这份工作需要专业，更需要温度——因为慢性病管理的核心，从来不是单纯控制指标，而是帮患者把“健康”变成一种习惯。

前言接下来，我以去年全程管理的一位典型病例为线索，和大家分享社区慢性病护理的全流程。

02病例介绍

病例介绍记得去年3月的一个雨天，58岁的赵阿姨撑着伞走进诊室，裤脚沾着泥点。她皱着眉说：“护士，我这半年总头晕，早晨起来眼前发黑，夜里还总起夜上厕所。”边说边从布包里翻出一沓化验单——空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1），餐后2小时12.1mmol/L；血压165/105mmHg（参考值＜140/90）；尿常规显示尿微量白蛋白阳性。

赵阿姨是社区保洁员，独居，子女在外地工作。她坦言：“平时忙起来顾不上吃饭，饿了就啃个馒头；降压药想起来吃，想不起来就算了；测血糖？那得专门腾时间，哪有功夫！”进一步追问发现，她爱吃腌萝卜、酱菜，每天盐摄入量估计超10克；近三年体重从55kg涨到68kg，腰围92cm（女性≥85cm属中心性肥胖）。

病例介绍这是社区最常见的“双高”（高血压+糖尿病）合并代谢综合征病例，危险因素叠加：年龄、肥胖、高盐饮食、用药依从性差、缺乏家庭支持。这样的患者若不系统管理，5年内发生心梗、肾损伤的风险超过40%——这不是吓唬人，是我见过太多类似病例的结局。

03护理评估

护理评估面对赵阿姨，我们启动了社区慢性病“三维评估法”：

生理评估——抓住“指标背后的真相”测血压时，我发现她右臂168/102mmHg，左臂162/98mmHg（双侧差异＜10mmHg属正常）；心率88次/分（偏快，提示交感神经兴奋）。测空腹血糖7.6mmol/L，随机血糖11.2mmol/L。观察皮肤：胫前有散在色素沉着（糖尿病微血管病变迹象），双足皮肤干燥，大脚趾甲增厚（可能合并真菌感染），足背动脉搏动减弱（需警惕下肢动脉粥样硬化）。

心理社会评估——看见“指标之外的困扰”和赵阿姨聊天时，她反复说：“我一个人过，麻烦你们这么多次，怪不好意思的。”提到子女，她眼眶发红：“闺女让我去城里，可我舍不得老邻居，也怕给她添麻烦。”这暴露了两个关键点：病耻感（认为管理疾病是“麻烦别人”）和社会支持缺失（独居导致无人监督用药、提醒饮食）。

生活方式评估——深挖“习惯里的隐患”随访时我去了赵阿姨家：厨房灶台上摆着半瓶豆瓣酱，冰箱里有吃剩的腌黄瓜；餐桌上放着一次性餐盒（她常吃外卖）；卧室床头柜上的降压药盒里，10粒药只吃了3粒，生产日期是半年前。她的“忙碌”不是借口——保洁工作虽体力消耗大，但主要是重复性动作，缺乏有氧运动；饮食结构单一，高盐高碳水，膳食纤维严重不足。

评估结束后，我在护理记录里写：“赵阿姨的问题不是单纯的‘病’，而是‘生活与疾病的失衡’。我们需要帮她重建健康的生活秩序。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断：

血压/血糖控制无效与饮食结构不合理、用药依从性差、缺乏自我监测知识有关（依据：血压/血糖持续高于目标值，饮食高盐高糖，漏服药物）；

知识缺乏（特定的）：缺乏慢性病自我管理知识与未接受系统健康教育、文化程度限制有关（依据：不了解高盐饮食与高血压的关系，不会正确使用血糖仪，不清楚药物漏服后的补救方法）；

焦虑与疾病反复、担心影响子女生活有关（依据：反复询问“会不会瘫痪”“要不要去大医院”，提及子女时情绪低落）；

潜在并发症：糖尿病肾病、高血压性心脏病与长期血糖血压控制不佳有关（依据：尿微量白蛋白阳性，心率偏快，左心室肥厚（心电图提示））。

护理诊断这些诊断不是孤立的——用药依从性差可能源于知识缺乏，而焦虑又会加重血压波动，形成恶性循环。护理的关键，是找到“破局点”。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们为赵阿姨制定了“3个月短期目标+1年长期目标”，措