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(肺病科)肺胀(慢性阻塞性肺病)中医优势病种诊疗方案

一、病名与定义

肺胀是由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，以喘息气促、咳嗽咯痰、胸部膨满、憋闷如塞、或唇甲紫绀、心悸浮肿等为主要临床表现的慢性肺系疾病，相当于西医学的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本病病程长，易反复发作，以本虚标实、虚实夹杂为基本病机特点，急性期以标实为主，缓解期以本虚为主，中医在改善症状、减少急性发作、延缓肺功能下降及提高生活质量方面具有显著优势。

二、病因病机

1.病因

本病多因久病肺虚（如久咳、哮病、肺痨等），复感外邪（风寒、风热、痰浊），或长期吸烟、接触粉尘，或饮食不节（嗜食肥甘、生冷）、情志失调（忧思伤脾）、劳欲过度（耗伤肺肾）等，导致肺、脾、肾三脏功能失调，痰、瘀、饮等病理产物内生，壅阻气道，肺失宣降，终致肺气胀满而成。

2.病机

（1）本虚：肺虚为发病基础，久则累及脾、肾，甚则及心。肺虚则气失所主，宣降失常；脾虚则水湿不运，聚而为痰；肾虚则摄纳无权，气逆于上；心虚则血行瘀滞，加重喘肿。

（2）标实：外邪（风寒、风热）、痰浊（寒痰、热痰）、水饮、瘀血为主要病理因素。外邪引动内伏之痰，痰阻气滞则血瘀，痰瘀互结，壅塞气道，肺失宣降，发为喘满；痰浊蒙蔽心窍则神昏谵语；水饮泛溢则面浮肢肿；阳气虚衰，阴寒内盛，可致喘脱危候。

（3）演变：病情反复发作，本虚与标实互为因果。急性期以标实为主（痰、瘀、外邪），缓解期以本虚为主（肺、脾、肾、心气虚或阴阳两虚），终则可因肺、心、肾俱衰，出现喘脱、神昏、出血等危候。

三、诊断标准

（一）中医诊断标准（参照《中医内科学》第10版）

主症：喘息气促，胸部膨满，憋闷如塞，咳嗽咯痰（痰白稀或黄黏）。

次症：心悸，烦躁，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，或腰膝酸软，动则喘甚。

病史：有慢性咳嗽、哮病、肺痨等肺系疾病史，病程≥2年，常因外感、劳累、饮食生冷等诱发加重。

舌脉：急性期多舌红或紫暗，苔黄腻或白滑，脉滑数或弦紧；缓解期多舌淡胖、边有齿痕，苔白，脉细弱或沉迟。

（二）西医诊断标准（参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》）

1.存在不可逆性气流受限：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。

2.有COPD相关症状：慢性咳嗽、咳痰（每年累计≥3个月，连续≥2年）、活动后气促。

3.危险因素接触史：吸烟（≥10包年）、职业粉尘/化学物质暴露、生物燃料烟雾接触等。

（三）分期标准

1.急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多（或痰色变黄），或伴发热、胸闷，需改变原有治疗方案。

2.稳定期：咳嗽、咳痰、喘息等症状稳定或轻微，病情无明显变化。

（四）鉴别诊断

1.与哮病鉴别：哮病以发作性喉中哮鸣有声、呼吸气促困难为主，缓解后如常人，无持续肺功能损害；肺胀则以持续喘息气促、胸部膨满为主，肺功能呈进行性下降。

2.与喘证鉴别：喘证以气息迫促为主，可由多种急慢性疾病引起，未必有胸部膨满；肺胀则必有胸部膨满，且病程更长，多伴咳、痰、喘并见。

四、辨证论治

（一）急性加重期（标实为主）

1.外寒内饮证

-证候：喘息气促，胸部胀闷，咳嗽，咯痰量多、色白清稀，形寒肢冷，背寒，或伴恶寒发热、无汗，口不渴，舌淡胖、苔白滑，脉弦紧。

-治法：温肺散寒，化饮平喘。

-方药：小青龙汤加减（麻黄6g，桂枝9g，细辛3g，干姜6g，五味子6g，法半夏9g，白芍9g，炙甘草6g）。

-加减：痰涎壅盛、喉中痰鸣加射干9g、紫苏子9g；若表寒较轻、内饮不著，去麻黄、细辛，改用桂枝加厚朴杏子汤；若饮郁化热（烦躁、痰黏），加生石膏15g（先煎）、黄芩9g。

2.痰热郁肺证

-证候：喘息气粗，胸满烦躁，咳嗽，痰黄黏稠、或痰中带血，不易咯出，身热微恶寒，口渴欲饮，溲黄便干，舌红、苔黄腻，脉滑数。

-治法：清肺化痰，降逆平喘。

-方药：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减（麻黄6g，石膏30g先煎，法半夏9g，桑白皮12g，黄芩9g，浙贝母9g，瓜蒌皮12g，杏仁9g，甘草6g）。

-加减：痰热伤津（口干舌燥）加南沙参12g、天花粉15g；痰鸣喘息加葶苈子12g（包煎）、射干9g；大便秘结加大黄6g（后下）、芒硝6g（冲）。

3.痰浊壅肺证

-证候：喘息胸满，咳嗽痰多、色白黏腻或呈泡沫，短气不足以息，脘痞纳少，倦怠乏力，舌淡、苔白腻，脉滑。

-治法：化痰降气，健脾益肺。

-方药：二陈汤合三子养亲汤加减（陈皮9g，法半夏9g，茯苓15g，苏子9g，白芥子6g，莱菔子9g，苍术9g