（腰痛病）腰椎间盘突出症临床诊疗方案.docxVIP

（腰痛病）腰椎间盘突出症临床诊疗方案

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核组织突出或脱出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引发的以腰痛伴下肢放射痛为主要特征的临床综合征，好发于20-50岁人群，男性多于女性，L4-L5、L5-S1节段最易受累。其发病与椎间盘退变、外伤、长期负重、久坐等因素密切相关，病理过程涉及机械压迫、炎症反应及神经损伤等多机制协同作用。

一、临床表现与诊断标准

（一）症状

1.腰痛：90%以上患者首发症状为腰痛，多表现为钝痛或刺痛，久坐、久站、弯腰时加重，卧床休息可缓解。部分患者疼痛可向臀部放射。

2.下肢放射痛：突出髓核压迫神经根时，疼痛沿坐骨神经分布区域放射，L4-L5突出多放射至大腿后侧、小腿外侧及足背；L5-S1突出多放射至大腿后侧、小腿后侧及足底。咳嗽、打喷嚏等腹压增高时疼痛加剧。

3.下肢麻木与无力：神经长期受压可出现相应支配区域麻木（如L5神经根支配足背内侧，S1神经根支配足底外侧），严重者可伴肌力下降（如踇背伸肌力减弱提示L5神经根受压）。

4.马尾综合征：中央型巨大突出或脱出时，可压迫马尾神经，表现为会阴部麻木、大小便功能障碍（失禁或潴留）、性功能减退，属急症需立即处理。

（二）体征

1.腰椎活动受限：腰椎前屈、后伸或侧屈活动不同程度受限，以前屈受限最明显。

2.压痛点：病变椎间隙棘突旁1-2cm处有深压痛，可向同侧下肢放射（放射痛阳性对定位诊断有意义）。

3.直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验：仰卧位，下肢伸直抬高60°时出现下肢放射痛为阳性；抬高至疼痛位后稍降低角度，背屈踝关节诱发疼痛加重为加强试验阳性，提示神经根受压。

4.神经功能检查：感觉减退区与受累神经根分布一致；膝反射减弱或消失提示L3-L4神经根受压，跟腱反射减弱或消失提示S1神经根受压；踇背伸肌力（L5）或踝跖屈肌力（S1）减弱。

（三）辅助检查

1.影像学检查：

-X线平片：可见腰椎生理曲度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，可排除骨折、肿瘤等其他骨病。

-CT扫描：清晰显示椎间盘突出的位置、大小及钙化情况，明确椎管及神经根管狭窄程度，对骨结构显示优于MRI。

-MRI检查：为首选检查，可多方位成像，直观显示椎间盘退变程度（T2加权像信号降低）、髓核突出方向（中央型、旁中央型、外侧型）、神经根及脊髓受压情况，同时可鉴别脊髓肿瘤、感染等病变。

2.电生理检查：肌电图可检测神经传导速度及肌肉失神经电位，有助于判断神经根损伤程度及定位。

（四）诊断标准

1.典型腰痛伴下肢放射痛，症状与神经根分布区域一致；

2.体征符合神经根受压表现（直腿抬高试验阳性、神经功能定位体征）；

3.影像学检查（CT/MRI）显示椎间盘突出并与临床症状、体征定位一致；

4.排除其他相似疾病（如腰椎管狭窄、肿瘤、感染等）。

二、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：以间歇性跛行为典型表现（行走数百米后出现下肢酸困、疼痛，下蹲或休息后缓解），影像学显示椎管矢状径10mm，神经根管狭窄。

2.腰椎结核：有低热、盗汗、乏力等全身症状，血沉增快，X线可见椎间隙变窄、骨质破坏或寒性脓肿，MRI显示椎旁软组织信号异常。

3.强直性脊柱炎：青年男性多见，下腰痛伴晨僵（30分钟），活动后缓解，HLA-B27多阳性，骶髂关节MRI可见骨髓水肿或侵蚀性改变。

4.梨状肌综合征：臀部深压痛，梨状肌紧张试验（内旋髋关节诱发疼痛）阳性，直腿抬高试验在60°前阳性、超过60°后疼痛减轻（与腰椎间盘突出症相反），无腰椎棘突旁压痛。

5.腰椎肿瘤：腰痛呈进行性加重，夜间痛明显，影像学可见椎体溶骨性或成骨性破坏，肿瘤标志物或病理检查可确诊。

三、治疗方案

（一）非手术治疗（适用于初次发作、症状较轻或全身情况差无法耐受手术者）

1.一般治疗：急性期严格卧床休息（硬板床）1-2周，避免坐立、弯腰及负重；症状缓解后佩戴腰围（不超过4周）保护，逐步恢复活动。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛及炎症，常用塞来昔布（200mg/次，1-2次/日）、双氯芬酸钠（75mg/次，1次/日），注意消化道及心血管副作用。

-神经营养药物：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）、维生素B1（10mg/次，3次/日），促进神经修复。

-脱水剂：神经根水肿明显者，短期使用20%甘露醇（125ml静滴，2次/日）联合地塞米松（5mg静滴，1次/日），疗程不超过5天。

-肌肉松弛剂：伴腰部肌肉痉挛时，口服乙哌立松（50mg/次，3次/日）。