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(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

一、诊断要点

（一）中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局发布），膝关节骨性关节炎（以下简称“膝OA”）属“骨痹”范畴，诊断需符合以下要点：

1.主症：膝关节疼痛（静息痛或活动痛，劳累后加重）、肿胀、僵硬（晨僵≤30分钟）、活动受限（屈伸不利，上下楼梯或蹲起时明显）。

2.次症：关节畸形（后期可见内翻或外翻）、关节弹响、股四头肌萎缩。

3.舌脉：舌淡或暗，苔白或腻，脉沉细、弦滑或涩。

（二）西医诊断标准

参照美国风湿病学会（ACR）2019年膝OA分类标准，满足以下≥5项可诊断：

1.近1个月内反复膝关节疼痛；

2.年龄≥50岁；

3.晨僵时间≤30分钟；

4.关节活动时有骨擦音（感）；

5.膝关节周围压痛；

6.膝关节肿胀（骨赘或积液）；

7.影像学检查（X线或MRI）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成。

（三）鉴别诊断

1.类风湿性关节炎：多为对称性多关节受累，晨僵＞1小时，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，影像学早期可见骨质疏松，后期关节面破坏。

2.痛风性关节炎：急性发作时关节红肿热痛剧烈，血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶，慢性期可见痛风石。

3.创伤性关节炎：有明确外伤史，疼痛与外伤后关节结构异常（如半月板损伤、韧带松弛）相关，影像学可见局部软骨缺损或骨折后遗症。

二、辨证论治

（一）肝肾不足证

主症：膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，休息减轻；头晕耳鸣，失眠多梦。

次症：关节变形不明显，或轻度晨僵；舌淡红，苔薄白，脉沉细或细数。

治法：滋补肝肾，强筋健骨。

方剂：左归丸加减（熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞子15g、菟丝子15g、牛膝12g、龟甲胶10g（烊化）、鹿角胶10g（烊化））。

加减：偏阴虚者（五心烦热、舌红少苔）加知母12g、黄柏10g；偏阳虚者（畏寒肢冷、舌淡苔白）加附子6g（先煎）、肉桂3g（后下）；疼痛明显加桑寄生15g、狗脊12g。

（二）气血亏虚证

主症：膝关节酸痛，活动后加重，神疲乏力，面色萎黄；关节肿胀不明显，肌肉萎缩。

次症：自汗，心悸气短；舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，荣筋止痛。

方剂：八珍汤合独活寄生汤加减（党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓12g、当归12g、熟地黄15g、白芍12g、川芎10g、独活10g、桑寄生15g、杜仲12g）。

加减：纳差加焦三仙各10g；肿胀加薏苡仁20g、防己12g；疼痛加鸡血藤15g、延胡索12g。

（三）风寒湿痹证

主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温痛减；关节僵硬，活动不利。

次症：局部皮色不红，触之不热；舌淡，苔白腻，脉弦紧或濡缓。

治法：祛风散寒，除湿通络。

方剂：薏苡仁汤加减（薏苡仁30g、羌活12g、独活12g、防风10g、川乌6g（先煎）、麻黄6g、苍术10g、当归12g、川芎10g、甘草6g）。

加减：风胜者（痛无定处）加秦艽12g、威灵仙15g；寒胜者（冷痛剧烈）加制草乌6g（先煎）、细辛3g；湿胜者（重着明显）加茯苓15g、泽泻12g。

（四）痰瘀互结证

主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，关节肿胀（以骨赘或积液为主），活动受限；局部可触及硬结。

次症：肌肤甲错，面色晦暗；舌暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩。

治法：化痰祛瘀，通络止痛。

方剂：身痛逐瘀汤合二陈汤加减（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂10g（包煎）、香附10g、地龙12g、陈皮10g、半夏10g、茯苓15g、甘草6g）。

加减：积液多者加泽泻15g、猪苓12g；骨赘明显加炮山甲6g（先煎）、皂角刺12g；疼痛剧烈加乳香10g、延胡索15g。

（五）湿热痹阻证

主症：膝关节红肿热痛，活动受限，得冷稍舒；关节积液，皮温略高。

次症：口渴不欲饮，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿，通络止痛。

方剂：四妙丸合宣痹汤加减（苍术12g、黄柏12g、薏苡仁30g、牛膝15g、防己12g、杏仁10g、滑石15g（包煎）、连翘12g、栀子10g、赤小豆15g）。

加减：热甚者加忍冬藤30g、石膏20g（先煎）；湿甚者加萆薢15g、车前子15g（包煎）；痛剧加地龙12g、桑枝15g。

三、特色疗法

（一）中药外治法

1.中药外敷

-温经散寒膏（适用于风寒湿痹证）：制川乌、制草乌各15g，桂枝12g，细辛6g，乳香、没药各10g，共研细末，加蜂蜜、陈醋调为糊状，敷于膝