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2025骨质疏松分级诊疗政策解读及方案(全文)

一、政策背景与目标定位

随着我国人口老龄化进程加速，骨质疏松症已成为影响中老年人健康的重要公共卫生问题。流行病学数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松患病率达19.2%，其中女性患病率（32.1%）显著高于男性（6.9%），且脆性骨折发生率随年龄增长呈指数级上升。然而，当前诊疗体系存在基层筛查能力不足、二级以上医院超负荷运转、患者随访管理缺失等问题，约70%的患者首次就诊时已出现骨量明显流失或骨折并发症，医疗资源配置效率与患者健康需求存在显著矛盾。

2025年骨质疏松分级诊疗政策的核心目标是构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，通过明确各级医疗机构功能定位，优化资源配置，实现从“治病为中心”向“健康为中心”的转变。具体目标包括：到2025年底，基层医疗卫生机构骨质疏松规范筛查覆盖率提升至80%以上，二级及以上医院骨质疏松专科门诊标准化建设达标率100%，患者规范治疗率（含基础干预与抗骨松药物）从当前35%提升至60%，脆性骨折患者30天内社区随访率达95%，基层医生骨质疏松核心知识考核合格率≥90%。

二、分级标准与服务分工

（一）分级评估标准

以骨密度检测（T值）为核心指标，结合骨折风险评估（FRAX工具）、合并症及功能状态，将骨质疏松患者分为三级管理：

-一级（低风险）：T值≥-2.5且FRAX10年主要骨折风险＜10%，无脆性骨折史，无影响骨代谢的慢性疾病（如甲亢、慢性肾病3期以下）或药物使用（如长期激素）。

-二级（中风险）：T值-2.5～-3.0或FRAX10年主要骨折风险10%～20%，或存在1项骨代谢相关合并症（如糖尿病、类风湿关节炎），或使用激素（泼尼松≥5mg/d持续3个月以上），或有轻微外伤史（如滑倒未致骨折）。

-三级（高风险）：T值≤-3.0或FRAX10年主要骨折风险≥20%，或1年内新发脆性骨折（椎体、髋部、腕部等），或合并慢性肾病3期及以上、甲状旁腺功能亢进等严重影响骨代谢的疾病，或使用高风险药物（如抗癫痫药、芳香化酶抑制剂）。

（二）各级医疗机构服务职责

1.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）

-筛查与健康教育：对40岁以上人群每年开展1次骨密度初筛（优先使用超声骨密度仪或定量CT），对50岁以上女性、65岁以上男性及高风险人群（家族史、低体重、长期制动等）纳入重点管理；通过健康讲座、手册发放等形式普及“三早”知识（早筛查、早诊断、早干预），重点指导钙（每日1000～1200mg）与维生素D（每日800～1000IU）补充、抗阻运动（每周3次，每次30分钟）及防跌倒措施（居家环境改造、平衡训练）。

-一级与部分二级患者管理：为一级患者建立电子健康档案，每6个月随访1次，监测骨密度变化及生活方式依从性；对二级患者（无严重合并症），在上级医院指导下制定基础干预方案（钙剂+维生素D），每月随访症状（骨痛、活动能力）及药物不良反应，每3个月复查骨代谢指标（血清钙、磷、25-羟基维生素D）。

-转诊与随访：对初筛异常（T值＜-2.5或FRAX≥10%）、症状加重（如新发腰背痛）或出现药物不耐受（如双膦酸盐胃肠道反应）的患者，72小时内通过区域健康平台向上级医院转诊；接收上级医院下转的稳定期患者（三级转二级或一级），落实长期随访计划，每2个月评估治疗效果，及时反馈病情变化。

2.二级医院（县级医院、市级专科医院）

-诊断与治疗：负责一级患者的确诊（双能X线骨密度仪检测）、二级患者的全面评估（完善骨代谢标志物、甲状旁腺激素、影像学检查）及三级患者的初步处理（排除肿瘤性骨病、严重内分泌疾病等）；制定个体化治疗方案，包括基础干预（钙剂+维生素D）、抗骨吸收药物（双膦酸盐、地舒单抗）或促骨形成药物（特立帕肽），明确用药疗程及监测要求（如双膦酸盐每3～6个月监测肾功能，地舒单抗每6个月评估骨密度）。

-技术指导与培训：建立与辖区基层机构的“一对一”帮扶机制，每月开展1次远程病例讨论，每季度组织基层医生参加骨质疏松诊疗规范培训（内容涵盖FRAX工具使用、药物适应症/禁忌症、并发症处理等），每年考核基层医生实操能力（如骨密度仪操作、随访记录书写）。

-双向转诊衔接：对经治疗3个月后骨密度无改善（T值上升＜0.3）、出现严重药物不良反应（如颌骨坏死、低钙血症）或合并症加重（如慢性肾病进展至4期）的患者，24小时内转诊至三级医院；接收三级医院下转的稳定期患者（骨折术后3个月、药物方案调整后无不良反应），继续调整治疗方案并指导基层随访。

3.三级医院（省级/国家级三甲医院）

-疑难重症救治：负