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先天性空肠异位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，3月龄，因“反复呕吐2月余，加重3天”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养。父母均健康，非近亲结婚，家族中无消化系统畸形及遗传病史。

（二）主诉与现病史

患儿生后1月龄左右开始出现间歇性呕吐，每日1-2次，呕吐物为奶汁，不含胆汁，呕吐后患儿仍能正常进食，家长未予重视。近1月来呕吐频率增加至每日3-4次，偶有呕吐物中含少量黏液。3天前患儿呕吐突然加重，每日呕吐5-6次，量多，呈喷射性，呕吐物为黄绿色胃内容物，伴精神萎靡、进食减少，尿量较前减少。为求进一步诊治，家长遂带患儿来我院就诊，门诊以“呕吐原因待查：先天性消化道畸形？”收入儿科外科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿生后无窒息史，新生儿期无黄疸延迟消退史，无肺炎、腹泻等疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：生后母乳喂养，按时添加维生素D，未添加辅食。大运动发育：能抬头，会翻身。精细运动：能抓握玩具。语言发育：能发出“啊、哦”等声音。

家族史：父母均体健，否认家族中有消化系统畸形、遗传代谢性疾病及传染病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P132次/分，R34次/分，BP85/55mmHg，体重5.8kg（低于同龄儿平均体重10%），身长62-（在同龄儿正常范围内）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育稍差。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：肛门位置正常，指套退出时无血染，未触及异常包块。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，原始反射存在。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT256×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST42U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白22g/L，血糖4.2mmol/L，电解质：Na?132mmol/L，K?3.4mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血气分析：pH7.35，PaCO?38mmHg，PaO?95mmHg，BE-2.5mmol/L，HCO??21mmol/L。

2.影像学检查：腹部X线平片：上腹部可见多个液气平面，下腹部肠管充气减少。上消化道钡餐造影：口服稀钡后，钡剂在胃内停留时间延长，胃蠕动减弱，十二指肠降段未见明显扩张，空肠起始段位置异常，位于右上腹，走行异常，可见钡剂通过缓慢。腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见明显积液，肠管未见明显扩张。腹部CT：空肠起始段位于右上腹，与十二指肠降段及横结肠关系异常，肠壁未见明显增厚，腹腔内未见肿大淋巴结及占位性病变。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性空肠异位；轻度脱水；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

2.鉴别诊断：①先天性幽门肥厚性狭窄：患儿呕吐物不含胆汁，上消化道钡餐造影可见幽门管细长、鸟嘴征等典型表现，与本例不符。②十二指肠闭锁或狭窄：患儿呕吐物含胆汁，腹部X线平片可见“双泡征”，本例腹部X线平片未见此征象，可排除。③肠旋转不良：肠旋转不良患儿常表现为间歇性呕吐，呕吐物含胆汁，腹部X线平片可见肠管位置异常，上消化道钡餐造影可见十二指肠空肠曲位置异常，本例空肠起始段位置异常，需与肠旋转不良鉴别，但肠旋转不良多伴有肠系膜上血管位置异常，本例腹部CT未见此表现，故考虑先天性空肠异位可能性大。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与反复呕吐导致进食减少、营养吸收障碍有关。

2.体液不足与呕吐丢失过多液体有关。

3.有感染的危险与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.舒适度改变与呕吐、腹痛、术后伤口疼痛有关。

5.焦虑（家长）与患儿病情复杂、担心手术效果及预后有关。

6.知识缺乏（家长）与对先天性空肠异位疾病知识、护理方法及术后康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.术前：①患儿脱水及电解质紊乱得到纠正，生命体征平稳；②患儿营养状况得到改善，体重不再下降；③家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

2.术后：