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先天性茎突过长的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“反复咽部异物感3年，加重伴右侧颈部疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，个人史无特殊。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，吞咽时明显，无吞咽困难、声音嘶哑，无恶心呕吐。曾于当地医院就诊，行喉镜检查示“慢性咽炎”，给予“咽炎片”口服治疗后症状无明显缓解。1月前患者咽部异物感加重，伴右侧颈部刺痛，呈阵发性，疼痛评分（NRS）4-5分，转头或吞咽时疼痛加剧，偶伴右侧耳后牵涉痛，无发热、咳嗽咳痰，无头晕头痛。为求进一步诊治来我院，门诊行颈部CT检查示“右侧茎突长度约4.5-，左侧茎突长度约3.2-，右侧茎突稍内偏”，门诊以“先天性茎突过长（右侧）”收入耳鼻喉科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。

（四）体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。

3.咽部：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。右侧扁桃体窝处可触及条索状硬物，压痛（+），吞咽时明显。张口度正常，伸舌居中，舌肌无萎缩。

4.颈部：颈软无抵抗，右侧颈部胸锁乳突肌前缘中1/3处压痛（+），无红肿，未触及包块。气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.其他系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.颈部CT（2025年3月8日，我院门诊）：右侧茎突长度约4.5-，左侧茎突长度约3.2-，右侧茎突稍内偏，茎突周围软组织未见明显肿胀，双侧颈动脉鞘区未见异常密度影。诊断意见：右侧茎突过长。

2.喉镜检查（2025年3月9日，我院门诊）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿，咽隐窝清晰。口咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑，无脓性分泌物。喉咽部黏膜光滑，梨状窝无积液，声带运动正常，闭合良好。

3.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.3mmol/L，均在正常参考值范围内。

6.心电图：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。

7.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者为中年女性，从事教师工作，对自身病情了解较少，因咽部异物感和颈部疼痛已影响日常教学和生活，担心病情严重程度及手术效果，存在焦虑情绪。焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。患者家庭关系和睦，配偶及儿子对其关心支持，经济条件尚可，能承担治疗费用。

（七）护理评估总结

患者目前诊断明确为先天性茎突过长（右侧），主要临床表现为咽部异物感、右侧颈部疼痛，吞咽及转头时症状加重。体格检查示右侧扁桃体窝可触及条索状硬物伴压痛。辅助检查提示右侧茎突长度4.5-，超出正常范围（正常茎突长度一般为2.5-3.0-）。患者无明显基础疾病，各项术前检查指标正常，具备手术指征。心理方面存在轻度焦虑，需加强心理支持