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先天性颈部瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，5岁，因“发现左侧颈部瘘口伴间断流脓3年余，加重1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，否认出生时窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿2岁时偶然发现左侧颈部近下颌角处有一针尖大小瘘口，间断有少量白色黏液样分泌物溢出，无明显异味，未予特殊处理。近3年来瘘口分泌物时有时无，遇感冒、发热时分泌物略增多。1周前患儿因“上呼吸道感染”后，左侧颈部瘘口分泌物明显增多，呈黄色脓性，伴有臭味，*局部皮肤稍红，触之患儿哭闹明显，无发热、寒战，无吞咽困难及呼吸困难。家长自行予“碘伏”*局部消毒后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性左侧颈部瘘管伴感染”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。无手术、外伤史。个人史：患儿生长发育与同龄儿童相符，现能正常交流、行走，饮食睡眠可，大小便正常。

（四）体格检查

T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重19kg，身高110-。神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部近下颌角下方约2-处可见一瘘口，直径约0.3-，周围皮肤轻度红肿，范围约1.5-×1.0-，触之皮温稍高，患儿哭闹拒触，瘘口处可见黄色脓性分泌物溢出，有臭味。颈部其余部位未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例23.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白（CRP）18mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。瘘口分泌物培养+药敏（2025-03-10）：培养结果为金黄色葡萄球菌，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

2.影像学检查：颈部超声（2025-03-10）：左侧颈部可见一瘘管样结构，起始于左侧下颌角下方瘘口，向内上方走行，长度约3.5-，管径约0.2-，瘘管周围软组织回声增强，考虑先天性颈部瘘管伴感染。颈部CT平扫+增强（2025-03-11）：左侧颈部见一纤细瘘管影，自皮肤表面瘘口延伸至咽旁间隙，瘘管壁轻度强化，周围脂肪间隙模糊，未见明显脓肿形成。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感染风险：与颈部瘘管反复感染、脓性分泌物刺激有关。

2.皮肤完整性受损风险：与瘘口分泌物刺激、*局部皮肤红肿有关。

3.疼痛：与瘘管感染、*局部炎症刺激有关。

4.营养失调风险（低于机体需要量）：与患儿因疼痛拒食、感染消耗增加有关。

5.知识缺乏：患儿家长缺乏先天性颈部瘘管的疾病知识、护理方法及术后康复知识。

6.焦虑：与患儿对医院环境陌生、害怕治疗操作，家长担心患儿病情及预后有关。

（二）护理目标

1.患儿颈部瘘管感染得到有效控制，脓性分泌物减少至消失，血常规及炎症指标恢复正常。

2.患儿颈部瘘口周围皮肤保持完整，无红肿、破损及湿疹形成。

3.患儿疼痛缓解，哭闹减少，能配合各项护理操作。

4.患儿营养状况良好，体重稳定增长，无营养不良表现。

5.患儿家长能掌握先天性颈部瘘管的疾病知识、日常护理方法及术后康复注意事项。

6.患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

（三）护理措施制定

1.感染控制护理：遵医嘱给予头孢唑林钠注射液（50mg/kg/次，每8小时一次）静脉滴注，严格执行无菌操作，确保输液通畅。每日用无菌生理盐水彻底冲洗瘘口，清除脓性分泌物，然后用碘伏消毒瘘口周围皮肤，最后用无菌纱布覆盖。观察瘘口分泌物的颜色、性质、量及气味变化，每日记录。定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，根据检查结果及分泌物培养药敏结果调整用药。

2.皮肤护理：保持瘘口周围皮肤清洁干燥，每次换药时用柔软的无菌纱布轻轻擦拭分泌物，避免用力摩擦皮肤。若皮肤出现红肿、湿疹，可遵医嘱涂抹氧化锌软膏保护皮肤。指导家长给患儿穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦刺激颈部皮肤。

3.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，采用FLACC疼痛评分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），每4小时评估一次并记录。对于轻度疼痛（FLACC评分1-3分），可通过分散注意力的方法，如给患儿讲故事、玩玩具、看动画片等缓解疼