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先天性颈前瘘管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，19岁，学生，因“发现颈前瘘口溢液10年，加重伴红肿疼痛3天”于2025年9月15日入院。患者无过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，无家族遗传病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，体重52kg，身高162-，BMI19.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患儿出生时即发现颈前正中线约胸骨上窝上3-处有一针尖大小瘘口，无明显溢液及红肿，未予特殊处理。10年前患者偶然发现瘘口处有少量白色豆腐渣样分泌物溢出，无异味，*局部无疼痛红肿，自行用棉签擦拭后症状缓解，未到医院正规诊治。此后瘘口溢液间断出现，性质同前，患者及家属未重视。3天前患者因学习劳累后出现颈前瘘口周围皮肤红肿，范围约2-×3-，伴持续性胀痛，溢液量增多，呈淡黄色脓性，有异味，无畏寒发热、吞咽困难及呼吸困难等症状。自行涂抹“莫匹罗星软膏”后症状无改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性颈前瘘管伴感染”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月8日，经量中等，无痛经。

（四）体格检查

专科检查：颈软，无抵抗，颈前正中线胸骨上窝上3-处可见一瘘口，直径约0.3-，瘘口周围皮肤红肿，范围约2.5-×3.5-，皮温升高，触痛明显，未触及波动感，挤压瘘口可见淡黄色脓性分泌物溢出，有异味。颈部淋巴结未触及肿大。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。其余体格检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数235×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年9月15日门诊）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.颈部超声（2025年9月15日门诊）：颈前正中线胸骨上窝上方可见一瘘管样结构，长约2.8-，内径约0.2-，瘘管末端盲端位于舌骨下方，瘘管周围软组织增厚，回声不均，可见范围约2.3-×3.2-的低回声区，内可见点状强回声，CDFI示其内可见少量血流信号。甲状腺大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变。颈部未见明显肿大淋巴结。

4.肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。

（六）入院诊断

先天性颈前瘘管（第3鳃裂瘘管）伴感染

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与颈前瘘管感染、溢液刺激皮肤有关。

2.疼痛：与瘘管周围组织炎症反应有关。

3.体温过高（潜在）：与瘘管感染加重引起全身炎症反应有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对先天性颈前瘘管疾病知识、治疗方法及术后护理了解不足有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。

6.有感染扩散的风险：与瘘管感染未有效控制、手术操作等因素有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者颈前瘘口周围皮肤红肿、疼痛症状减轻，溢液量减少，皮肤完整性得到保护，无新的皮肤破损。

患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃）。

患者及家属了解先天性颈前瘘管的相关疾病知识及当前治疗方案。

2.中期目标（术前及术后1-3天）：

患者感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，为手术创造良好条件。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合手术治疗。

术后患者伤口无渗血、渗液，无感染迹象，疼痛得到有效缓解。

3.长期目标（术后4天至出院及出院后）：

患者伤口愈合良好，如期拆线，无瘘管复发迹象。

患者及家属掌握术后护理要点及自我保健知识，能正确进行出院后自我护理。

患者恢复正常的学习和生活。

（三）护理计划要点

1.感染控制：遵医嘱给予抗感染治疗，加强瘘口护理，保持*局部清洁干燥，观察感染控制情况。

2.症状护理：针对疼痛、皮肤完整性受损等症状采取相应的护理措施，缓解患者不适。

3.术前护理：做好术前评估、术前准备及心理护理，确保患者顺利进行手术。

4.术后护理：密切观察病情变化，加强伤口护理、饮食护理、活动指导等，促进患者术后恢复。

5.健康指导：向患者及家属提供疾病知识、治疗过程、术后护理及出院指导等方面的健康教育。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.感染控制与*局部护理

入院后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次抗感