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先天性晶状体后纤维增生的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿张某，男，胎龄28周，出生体重1150g，因“孕28周早产，生后气促10分钟”于2025年3月15日收入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期因“妊娠期高血压疾病”行剖宫产娩出，生后Apgar评分1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、反射1分、肤色1分），5分钟9分（呼吸扣1分）。生后立即给予清理呼吸道、面罩吸氧，因呼吸困难逐渐加重，转入NICU进一步治疗。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，无家族遗传性眼病病史，母亲孕期无感染史及特殊用药史。

（二）现病史

患儿入NICU后，给予经鼻持续气道正压通气（CPAP）辅助呼吸，吸入氧浓度（FiO）初始为40%，逐渐下调至25%维持。生后第3天出现黄疸，经蓝光照射治疗后好转。生后第7天开始肠内营养，逐渐增加奶量至30ml/3h。生后第14天，患儿生命体征平稳，撤离CPAP改为头罩吸氧（FiO21%-23%）。生后第21天，眼科医生常规眼底筛查时发现，患儿双眼视网膜颞侧周边可见血管迂曲扩张，伴有少量出血点，诊断为“双眼早产儿视网膜病变（ROP）Ⅰ期”。生后第28天复查眼底，发现双眼病变x至Ⅱ期，颞侧视网膜出现嵴样改变。生后第35天再次复查，右眼病变x至Ⅲ期阈值前病变，左眼仍为Ⅱ期。生后第40天，患儿出现右眼瞳孔区发白，眼科检查提示右眼晶状体后纤维增生，眼底可见视网膜纤维增殖膜形成，部分牵拉视网膜，眼压右眼18mmHg，左眼15mmHg。

（三）既往史

患儿生后第5天曾因“新生儿呼吸暂停”给予氨茶碱兴奋呼吸中枢治疗，疗程3天。生后第10天因“喂养不耐受”出现腹胀、呕吐，给予禁食、胃肠减压及益生菌治疗后缓解。无其他重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压65/40mmHg，体重1580g。神志清楚，精神反应可，哭声响亮。全身皮肤无黄染及皮疹，前囟平软，大小约1.5-×1.5-。双眼睑无水肿，右眼瞳孔区可见白色混浊，瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔透明，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼球活动可，无眼球震颤。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔通畅。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力正常，原始反射存在（觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均引出）。

（五）辅助检查

1.眼底检查：生后第21天：双眼视网膜颞侧周边血管迂曲扩张，可见散在点状出血，诊断为ROPⅠ期。生后第28天：双眼视网膜颞侧出现嵴样改变，无纤维增殖，诊断为ROPⅡ期。生后第35天：右眼视网膜颞侧嵴上可见新生血管，累及5个钟点范围，诊断为ROPⅢ期阈值前病变；左眼仍为Ⅱ期。生后第40天：右眼瞳孔区发白，晶状体后可见灰白色纤维增殖膜，眼底窥不清，仅可见部分视网膜牵拉；左眼视网膜颞侧嵴样改变无明显x。

2.眼部B超：右眼玻璃体腔内可见条索状强回声，与晶状体后囊及视网膜相连，视网膜未见明显脱离；左眼玻璃体腔内未见明显异常回声，视网膜在位。

3.眼压检查：右眼18mmHg，左眼15mmHg（正常新生儿眼压范围10-20mmHg）。

4.血常规：白细胞计数9.5×10/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10/L。

5.血生化：总胆红素65μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素57μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶35U/L，血糖4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾4.0mmol/L，血氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿为早产儿，各系统发育尚未成熟，目前生命体征平稳，但右眼已出现晶状体后纤维增生，存在视力损害风险，需密切观察眼部情况及视力发育。同时，患儿仍处于生长发育关键期，营养支持尤为重要。

2.心理社会评估：患儿父母因孩子早产及眼部疾病感到焦虑、担忧，对疾病的预后及护理知识了解不足，需要加强健康教育及心理支持，帮助其树立信心，积极配合治疗护理。

3.疾病风险评估：患儿右眼ROPx至Ⅲ期并出现晶状体后纤维增生，存在视网膜脱离、继发性青光眼等并发症风险，需严格遵医嘱进行护理干预，预防并发症发生。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过科学、系统的护理干预，控制患儿右眼晶状体后纤维增生x，预防视网膜脱离、继发性青光眼等并发症发生；促进患儿视力发育，提高生活质量；帮助家属掌握疾病相关知