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先天性晶状体畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者王某，女，5岁，因“发现双眼视力不佳2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认孕期感染史及特殊用药史。患儿2年前体检时发现双眼视力低于同龄儿童，当时未予特殊处理。近3个月家长发现患儿看电视时频繁眯眼、歪头，偶有揉眼动作，遂至我院眼科就诊。门诊以“双眼先天性晶状体不全脱位”收入院。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。

（二）病史采集

既往史：患儿平素体健，无外伤史、手术史，无药物过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。个人史：按国家计划免疫程序预防接种，生长发育与同龄儿童相符，目前就读幼儿园大班，学习能力较同班同学稍差，主要表现为视物模糊导致阅读绘本困难。家族史：父亲视力正常，母亲近视（-3.00DS），否认家族中有类似眼部疾病患者，无遗传性疾病史。

（三）专科评估

1.视力检查：采用标准对数视力表检查，患儿右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3（+1.50DS/+0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.15，矫正视力0.25（+1.75DS/+0.75DC×175°）。双眼均不能配合角膜地形图检查。

2.裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶状体皮质轻度混浊，赤道部可见部分脱位，颞侧悬韧带松弛，晶状体向鼻侧偏移约1.5mm，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。晶状体皮质中度混浊，赤道部明显脱位，鼻侧悬韧带断裂约1/3，晶状体向颞侧偏移约2mm，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

3.眼底检查：因患儿晶状体混浊及脱位，眼底观察欠清晰。右眼隐约可见视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见；左眼视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光稍模糊。

4.眼压检查：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压12mmHg，左眼眼压13mmHg，均在正常范围内（正常儿童眼压8-15mmHg）。

5.眼部B超检查：右眼轴长21.5mm，左眼轴长21.3mm（同龄儿童平均轴长约21.0-22.0mm），双眼玻璃体回声均匀，未见明显异常光团，视网膜在位。

6.光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜厚度正常，各层结构清晰；左眼黄斑区视网膜厚度稍增厚，约280μm（正常儿童约220-260μm），提示轻度黄斑水肿。

（四）护理评估

1.生理状态：患儿双眼视力低下，影响日常生活及学习，偶有揉眼动作，无眼痛、畏光、流泪等症状。目前生命体征平稳，无其他躯体不适。

2.心理状态：患儿因视力不佳，在幼儿园中与同伴玩耍时沟通交流稍显被动，性格略显内向。家长对疾病认知不足，担心手术效果及患儿术后视力恢复情况，存在焦虑情绪。

3.社会支持系统：患儿父母均为公司职员，文化程度为大专，经济条件尚可，对患儿照顾周到，能积极配合医疗护理工作。家庭关系和睦，幼儿园老师也能给予适当的关心和帮助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力低下与先天性晶状体不全脱位、晶状体混浊有关。

2.焦虑与家长对疾病认知不足、担心手术效果及患儿预后有关；患儿因视力问题导致社交互动减少有关。

3.知识缺乏：家长及患儿缺乏先天性晶状体畸形的疾病知识、手术前后护理要点及视力康复相关知识。

4.有感染的风险与手术创伤、术后眼部护理不当有关。

5.有受伤的风险与视力低下导致视物不清有关。

6.潜在并发症：术后眼压升高、视网膜脱离、黄斑水肿加重等。

（二）护理目标

1.患儿术后视力较术前有所改善，矫正视力逐步提高。

2.家长焦虑情绪得到缓解，能正确认识疾病及手术预后；患儿性格逐渐开朗，社交互动增多。

3.家长及患儿能掌握疾病相关知识、手术前后护理要点及视力康复方法。

4.患儿术后未发生眼部感染。

5.患儿住院期间及出院后未发生因视力低下导致的意外伤害。

6.患儿术后未出现明显并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.眼部准备：指导患儿及家长保持眼部清洁，避免用手揉眼。术前3天遵医嘱予患儿双眼滴左氧氟沙星滴眼液，4次/日，预防感染。每次滴药前，向家长示范正确的滴药方法：洗净双手，患儿取平卧位或坐位，头部后仰，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后轻提上眼睑，使药液充分弥散，闭眼5-10分钟。同时告知家长滴药时注意观察患儿有无药液外溢，确保药量充足。术前1天予患儿双