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先天性颈部囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，1岁6个月，因“发现颈部肿物1年余，进行性增大3个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族性遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素体健，按时进行预防接种，无食物及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉1年3个月前（患儿3月龄时）无意中发现其左侧颈部有一约“黄豆”大小肿物，质地柔软，无红肿、疼痛，无发热、哭闹不安，无吞咽及呼吸困难等不适。当时于当地医院就诊，超声检查提示“左侧颈部囊性包块，考虑先天性囊肿可能”，医生建议观察。此后家长定期观察肿物变化，近3个月来发现肿物进行性增大，目前约“鸡蛋”大小，影响患儿颈部活动，为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性颈部囊肿”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长符合同龄儿童标准。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，体重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部可触及一约4.0-×3.5-×3.0-囊性肿物，位于胸锁乳突肌中下段前缘，边界清，质地柔软，表面光滑，无压痛，活动度尚可，与皮肤无粘连，按压时无明显缩小，无波动感。肿物无搏动感，听诊无血管杂音。双侧颈部未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙萌出6颗，排列整齐。颈软，无抵抗，右侧颈部未触及异常肿物，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.颈部超声检查（2025年3月8日，我院门诊）：左侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一4.2-×3.6-×3.1-的无回声区，边界清晰，形态规则，囊壁薄而光滑，内透声可，未见明显分隔，CDFI示其内及周边未见明显血流信号。提示左侧颈部囊性包块，考虑鳃裂囊肿可能性大。

2.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45.2%，淋巴细胞比例50.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白3.5mg/L，各项指标均在正常范围内。

3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.6μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L，钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均正常。

4.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

5.颈部CT平扫+增强（2025年3月11日）：左侧颈部胸锁乳突肌中下段前缘可见一类圆形囊性低密度灶，大小约4.1-×3.5-×3.0-，CT值约8Hu，边界清晰，囊壁薄，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，病灶与周围血管、肌肉界限清楚，气管受压不明显，双侧颈部未见肿大淋巴结。提示左侧颈部囊性病变，符合鳃裂囊肿表现。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前生命体征平稳，无发热、呼吸困难等症状，饮食、睡眠、大小便正常。左侧颈部囊肿较大，已影响颈部活动，但未压迫气管导致呼吸不畅。患儿年龄小，表达能力差，对身体不适的反应主要表现为哭闹。

2.心理社会评估：患儿家长因患儿肿物进行性增大而感到焦虑不安，担心手术风险及术后恢复情况，对疾病的相关知识了解较少，渴望获得详细的疾病解释和护理指导。家长对患儿的照顾较为细心，但在面对医疗操作时表现出紧张情绪。

3.营养状况评估：患儿体重10.5kg，身高78-，均在同龄儿童正常范围内，皮肤弹性好，毛发有光泽，营养状况良好，能够耐受手术创伤。

4.安全风险评估：患儿为婴幼儿，好动，自我保护能力差，存在坠床、跌倒的风险；颈部有囊肿，需注意避免碰撞、挤压肿物，防止囊肿破裂或感染。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑（家长）：与担心患儿手术风险及术后恢复有关。

2.有感染的风险：与手术创伤、囊肿破裂有关。

3.有窒息的风险：与手术麻醉、术后伤口肿胀压迫气管有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.知识缺乏（