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先天性晶状体移位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，5岁，因“发现双眼视力异常1年，加重伴畏光2个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史及感染史，家族中其舅舅幼年时曾诊断“先天性晶状体脱位”，目前视力矫正后可正常生活。患儿平素体健，无外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿家长1年前偶然发现患儿看电视时频繁歪头、眯眼，遂带至当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.2，左眼0.15，验光提示双眼高度散光，予佩戴框架眼镜矫正（右眼：+3.00DS/-4.50DC×180°→0.3；左眼：+2.75DS/-4.00DC×180°→0.25）。近2个月来，患儿出现畏光症状，尤其在户外阳光照射下需眯眼或用手遮挡双眼，且歪头视物症状加重，眼镜矫正视力无明显提升，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼先天性晶状体移位”收入院。

（三）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼部检查：视力检查（标准对数视力表）：右眼裸眼视力0.15，矫正视力0.3（+3.50DS/-5.00DC×180°）；左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（+3.00DS/-4.50DC×180°）。眼压（非接触式眼压计）：右眼16mmHg，左眼15mmHg。眼位检查：角膜映光法示双眼正位，交替遮盖试验未见明显眼位偏斜。眼球运动：双眼各方向运动自如，无受限。

裂隙灯检查：双眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（右眼2.8mm，左眼2.7mm），房水清澈，无浮游体及Tyndall征。右眼晶状体向鼻上方移位，赤道部可见，前囊膜透明，皮质透明，核呈淡黄色；左眼晶状体向颞上方移位，赤道部暴露约1/3，前囊膜透明，皮质轻度混浊，核呈淡黄色。双眼瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，瞳孔区未见明显遮挡。眼底检查：双眼视盘边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。

（四）辅助检查

1.电脑验光：右眼：+4.00DS/-5.50DC×175°；左眼：+3.50DS/-5.00DC×5°。

2.眼部A/B超检查：右眼轴长21.5mm，左眼轴长21.3mm；双眼玻璃体透明，未见明显混浊及牵拉；视网膜在位，未见脱离征象；右眼晶状体位置偏移，距视轴约2.3mm，左眼晶状体位置偏移，距视轴约2.5mm。

3.角膜地形图检查：双眼角膜不规则散光，右眼角膜散光度数5.2D，左眼5.0D，角膜形态未见明显圆锥改变。

4.光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度在正常范围内，未见水肿、裂孔及脱离。

5.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查等实验室检查均未见明显异常。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。胸片检查未见明显异常。

（五）诊断与分型

根据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为“双眼先天性晶状体移位”。参照Weiss分类法，右眼晶状体移位程度为Ⅱ度（晶状体赤道部部分可见），左眼为Ⅲ度（晶状体赤道部明显可见，移位超过1/2直径）；同时合并双眼高度散光、左眼晶状体皮质轻度混浊。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.感知觉紊乱：与晶状体移位导致的视力下降、散光及畏光有关。

2.焦虑：与患儿对陌生环境、检查及手术的恐惧，以及家长对疾病预后担忧有关。

3.知识缺乏：患儿家长对先天性晶状体移位的病因、治疗方法、术后护理及视力康复知识了解不足。

4.有受伤的风险：与视力下降导致的视物不清有关。

5.潜在并发症：术后感染、眼压升高、晶状体脱位加重、视网膜脱离等。

（二）护理目标

1.患儿视力得到有效矫正或改善，畏光症状减轻或消失。

2.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患儿家长掌握先天性晶状体移位的相关知识及术后护理要点。

4.患儿住院期间无意外受伤事件发生。

5.患儿术后未发生明显并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施制定

1.感知觉紊乱的护理措施：

（1）遵医嘱为患儿佩戴合适的矫正眼镜，定期复查视力，评估矫正效果。

（2）创造适宜的光线环境，避免强光刺激，外出时为患儿佩戴遮阳帽或防紫外线眼镜。

（3）保持病房环境整洁、