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先天性颈椎脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，女，5岁，因“发现颈部活动受限5年，加重伴间断头晕3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时无窒息史，父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿出生后家长即发现其颈部向左侧偏斜，活动范围较同龄儿小，但未予重视。3月前患儿无明显诱因出现头晕，多于头部转动时发作，持续数秒至1分钟可自行缓解，无恶心呕吐、意识障碍等伴随症状。为求进一步诊治，家长带患儿至我院就诊，门诊行颈椎X线检查提示“寰枢椎脱位（先天性）”，遂以“先天性寰枢椎脱位”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现颈部活动受限5年，加重伴间断头晕3月。

现病史：患儿5年前出生后即被家长发现颈部向左侧偏斜，左右旋转及前屈后伸活动均较同龄儿童明显受限，当时未行特殊检查及治疗。近3月来，患儿颈部活动受限症状较前加重，同时出现间断性头晕，以头部向右侧转动时明显，发作时患儿自述“天旋地转”，无视物模糊、耳鸣、恶心呕吐，无肢体麻木无力及抽搐，无意识丧失。头晕症状每日发作1-3次，每次持续数秒至1分钟，休息后可自行缓解。为明确诊断及治疗，家长带患儿至我院门诊就诊，行颈椎正侧位+开口位X线片示：寰枢椎关节间隙不对称，左侧寰枢关节间隙增宽约4mm，右侧约2mm，齿状突与寰椎前弓距离增宽，约5mm，提示寰枢椎脱位。门诊以“先天性寰枢椎脱位”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史。生长发育与同龄儿基本一致，能独立行走、说话，智力正常。平素体质尚可，偶有感冒发热史。

（四）体格检查

1.一般情况：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位（颈部轻度左偏），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈部向左侧偏斜约15°，颈椎前屈约30°（正常约45°），后伸约20°（正常约40°），左侧旋转约45°（正常约60°），右侧旋转约30°（正常约60°），活动时患儿诉轻微颈部酸痛。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节活动正常，双侧足背动脉搏动良好，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征、Kernig征、Brudzinski征均阴性。

2.专科检查：颈椎生理曲度略变直，C1-C2棘突旁压痛（+），无放射痛。颈部活动度：前屈30°，后伸20°，左侧旋转45°，右侧旋转30°，左右侧屈均约25°（正常约40°）。四肢感觉、运动功能正常，深浅反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月8日，我院门诊）：颈椎正侧位+开口位示：寰枢椎关节间隙不对称，左侧寰枢关节间隙宽约4mm，右侧宽约2mm；齿状突与寰椎前弓距离增宽，约5mm（正常≤3mm）；颈椎生理曲度略变直，其余颈椎椎体形态、骨质未见明显异常，椎间隙无狭窄，椎间孔形态正常。提示：先天性寰枢椎脱位。

2.颈椎CT+三维重建（2025年3月11日，我院）：寰椎前弓与齿状突间隙增宽，约5.2mm，寰枢关节面不平整，左侧寰枢关节间隙较右侧增宽；齿状突形态尚可，无明显骨折及骨质破坏；C1-C2椎体骨质结构完整，未见明显骨质增生或破坏；三维重建示寰枢椎关系失常，寰椎相对枢椎向前移位。诊断：先天性寰枢椎脱位。

3.颈椎MRI（2025年3月12日，我院）：寰枢椎脱位，脊髓颈段未见明显受压、水肿及变性信号；颈椎间盘未见明显突出或膨出；黄韧带无增厚，椎管无狭窄；脑干及小脑形态、信号未见明显异常。

4.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT220×10?/L；尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5