先天性颈椎体融合的护理个案.docxVIP

先天性颈椎体融合的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，28岁，因“颈部疼痛伴活动受限5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，活动时疼痛明显，休息后可稍缓解，未予系统诊治。1周前因长时间低头工作后上述症状加重，颈部活动明显受限，伴右侧上肢麻木感，无头晕、头痛、视物模糊，无行走不稳、大小便失禁等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性颈椎体融合”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）病史采集

1.现病史：患者5年前出现颈部疼痛，呈间断性酸胀痛，疼痛VAS评分3-4分，颈部前屈、后伸及左右旋转活动轻度受限，未进行特殊治疗。近1周因持续低头工作4-5小时/天后，颈部疼痛加剧，VAS评分升至6-7分，右侧上肢从肩部至前臂外侧出现麻木感，夜间休息时疼痛影响睡眠。自行*局部贴敷膏药后症状无明显改善，遂来院就诊。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室文案工作，长期保持低头姿势，每日使用电脑、手机时间较长。

4.家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科检查：颈椎生理曲度变直，C2-C3、C3-C4椎体棘突处压痛（+），叩击痛（±）。颈椎活动度：前屈15°（正常35°-45°），后伸10°（正常30°-40°），左右旋转各20°（正常60°-80°），左右侧屈各15°（正常45°-60°）。右侧上肢感觉：三角肌区、前臂外侧皮肤痛觉减退，触觉稍迟钝。肌力检查：右侧三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级，手部握力4级。霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-），膝反射、跟腱反射正常对称。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年10月15日）：颈椎生理曲度变直，C2-C3、C3-C4椎体融合，椎体形态尚可，椎间隙消失，椎间孔变窄，余颈椎椎体骨质未见明显异常，颈椎小关节增生硬化。

2.颈椎CT（2025年10月16日）：C2-C3、C3-C4椎体骨性融合，融合椎体前后径增宽，椎管矢状径约12mm（正常≥13mm），右侧C3-C4椎间孔横径约6mm（正常≥8mm），提示椎管轻度狭窄，右侧椎间孔狭窄。

3.颈椎MRI（2025年10月16日）：C2-C3、C3-C4椎体融合，相应节段脊髓轻度受压，脊髓信号未见明显异常，黄韧带无明显增厚，其余颈椎间盘未见明显突出。

4.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：患者颈部疼痛VAS评分6-7分，疼痛性质为酸胀痛，夜间加重，影响睡眠，右侧上肢麻木感。

2.躯体活动障碍：颈椎活动度明显受限，前屈、后伸、旋转及侧屈均达不到正常范围，影响日常生活及工作。

3.焦虑评估：患者因疾病反复发作、症状加重，担心疾病预后及影响工作生活，存在轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分。

4.知识缺乏：患者对先天性颈椎体融合的疾病知识、治疗方法、康复训练及日常自我护理知识了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎体融合导致颈椎稳定性下降、椎间孔狭窄压迫神经及肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈椎活动度受限、疼痛有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响工作生活有关。

4.知识缺乏：缺乏先天性颈椎体融合的疾病知识、康复训练及自我护理知识。

5.有受伤的风险：与颈椎活动度受限、肢体感觉障碍有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者颈部疼痛VAS评分降至3分以下，右侧上肢麻木感减轻或消失，睡眠质量改善。

2.躯体活动改善：颈椎活动度逐渐增加，前屈达到25°，后伸达到15°，左右旋转各30°，左右侧屈各25°，能够完成日常生活活动。

3.焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗护理。

4.知识掌握：患者及家属能够掌握先天性颈椎体融合的疾病知识、康复训练方法及日常自我护理要点。

5.安全保障：住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：采用非药物与药物相结合的方法缓解疼痛，密切观察疼痛变化及药物不良反应。

2.体位与活动护理：指导患者保持正确的体位，协助进行适当的颈椎功能锻炼，逐渐改善颈椎活动度。

3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，给予心理疏导，鼓励患者表达内心感受，缓解焦虑情绪。

4.健康宣教：通过口头讲解、图文资料、视频等