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先天性颈外侧瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，3岁，因“发现右侧颈部瘘口伴间断流脓1年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿平素体健，无食物、药物过敏史。

（二）主诉

右侧颈部瘘口间断流出淡黄色液体1年余，近1周分泌物增多，伴*局部皮肤发红。

（三）现病史

患儿家长诉1年余前偶然发现患儿右侧颈部胸锁乳突肌中下段前缘有一针尖大小瘘口，偶有淡黄色清亮液体流出，量少，无异味，未予特殊处理。此后瘘口间断流出液体，遇患儿感冒、哭闹时分泌物稍增多。近1周患儿因“上呼吸道感染”后，瘘口分泌物明显增多，呈淡黄色浑浊液体，量约2-3ml/日，*局部皮肤发红，范围约2-×1.5-，触之患儿哭闹明显，无发热、咳嗽、吞咽困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性颈外侧瘘”收入院。自发病以来，患儿精神、食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认外伤史、手术史、输血史。按国家计划免疫程序进行预防接种。无结核病等传染病接触史。

（五）个人史

出生发育正常，现能独立行走，会说简单短语，智力发育与同龄儿童相符。饮食以普食为主，无挑食、偏食习惯。

（六）家族史

父母身体健康，否认家族中有类似疾病患者，无遗传代谢性疾病史。

（七）体格检查

T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颈部胸锁乳突肌中下段前缘可见一约0.2-×0.2-瘘口，周围皮肤发红，范围约2-×1.5-，触之皮温稍高，患儿哭闹明显，瘘口处有淡黄色浑浊液体溢出，无异味。颈部对称，无肿胀，未触及明显肿块，左侧颈部未及异常。双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（八）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。C反应蛋白3.5mg/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。

2.影像学检查：颈部超声检查示：右侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一瘘管样结构，起始于皮肤表面瘘口，向内上方走行，长度约2.5-，直径约0.3-，瘘管周围软组织回声稍增强，未见明显积液。颈部CT增强扫描示：右侧颈部可见一纤细瘘管，由右侧胸锁乳突肌中下段前缘皮肤瘘口向内上方延伸，终止于颈内静脉附近，瘘管壁轻度强化，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。

（九）护理评估

1.生理评估：患儿右侧颈部瘘口有分泌物溢出，周围皮肤发红，存在皮肤完整性受损风险；瘘管反复流脓，易继发感染；患儿年龄小，对疾病及治疗认知不足，可能出现哭闹、不配合护理的情况。

2.心理评估：患儿家长因患儿疾病反复迁延，担心治疗效果及术后恢复，存在焦虑情绪；患儿因*局部不适及对医院环境陌生，表现出胆怯、哭闹。

3.社会支持评估：患儿父母均在身边照顾，经济条件尚可，能积极配合治疗及护理，但对先天性颈外侧瘘的疾病知识及护理方法了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与右侧颈部瘘口长期分泌物刺激有关。

2.有感染的危险：与瘘管反复流脓、*局部皮肤屏障受损有关。

3.焦虑：与家长担心患儿疾病预后及患儿对医院环境陌生有关。

4.知识缺乏：与家长对先天性颈外侧瘘的疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。

5.潜在并发症：术后出血、伤口裂开、瘘管复发等。

（二）护理目标

1.患儿右侧颈部瘘口周围皮肤发红消退，皮肤完整性得到维持，无新的皮肤破损。

2.患儿住院期间无感染发生，体温正常，血常规及C反应蛋白等感染指标在正常范围内。

3.患儿家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理；患儿逐渐适应医院环境，哭闹减少。

4.患儿家长掌握先天性颈外侧瘘的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

5.患儿术后未发生出血、伤口裂开、瘘管复发等并发症，顺利康复出院。

（三）护理措施

1.皮肤完整性受损的护理措施：

（1）保持瘘口周围皮肤清洁干燥，每日用生理盐水清洁瘘口及周围皮肤2-3次，清洁后用无菌纱布轻轻蘸干，避免摩擦。

（2）遵医嘱*局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，以预防感染，促进皮肤炎症消退。

（3）使用无菌纱布或透气敷料覆盖瘘口，