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先天性颈椎畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发现颈部歪斜12年，加重伴活动受限3月”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时Apgar评分10分，出生后家属即发现其颈部向左侧歪斜，当时未予特殊处理。随年龄增长，颈部歪斜逐渐明显，曾于当地医院就诊，诊断为“先天性肌性斜颈”，行按摩、理疗等保守治疗，效果不佳。近3月来，患者颈部歪斜加重，头部活动明显受限，不能正常平视前方，伴间断头晕，无恶心呕吐、肢体麻木无力、大小便失禁等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性颈椎畸形”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史、家族史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童基本一致，学习成绩中等。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（三）入院体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位（被迫头向左侧歪斜），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，左侧胸锁乳突肌较右侧紧张，可触及条索状硬结，约2-×1-大小，颈部向右侧旋转受限明显，旋转角度约15°，向左侧旋转角度约45°，前屈约30°，后伸约20°。

3.专科检查：脊柱生理曲度存在，颈椎向左侧凸畸形，C2-C5椎体棘突左侧压痛（±），无叩击痛。双侧肩部不对称，左侧肩峰较右侧低约2-。双侧上肢感觉、运动正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉、运动正常，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月8日，我院门诊）：颈椎序列不齐，C2-C4椎体向左侧凸畸形，C3椎体蝴蝶椎畸形，椎体融合征象不明显，颈椎生理曲度变直，椎间隙无明显狭窄，椎体骨质未见明显异常。左侧寰枢关节间隙较右侧增宽约2mm。

2.颈椎CT+三维重建（2025年3月9日，我院门诊）：C3椎体呈蝴蝶椎畸形，椎体中央可见纵行裂隙，将椎体分为左右两部分，两侧椎弓根、横突发育尚可。C2-C5椎体左侧椎间关节间隙变窄，关节面模糊。寰枢关节左侧间隙约4.5mm，右侧约2.3mm，提示寰枢关节不稳。颈椎左侧凸畸形，Cobb角约25°。

3.颈椎MRI（2025年3月10日，我院）：C3椎体蝴蝶椎畸形，脊髓在C3水平略受压，脊髓信号未见明显异常，无脊髓变性表现。颈椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚，椎管无狭窄。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与颈椎畸形压迫气道或术后气道水肿有关。

2.低效性呼吸型态与颈部活动受限、呼吸肌功能受影响有关。

3.躯体活动障碍与颈椎畸形、颈部疼痛及活动受限有关。

4.疼痛与颈椎畸形导致的肌肉紧张、关节紊乱有关。

5.焦虑与疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期被迫体位、*局部皮肤受压有关。

7.有受伤的风险与颈椎不稳、颈部活动受限导致的平衡失调有关。

8.知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间维持正常的气体交换，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、窒息等并发症发生。

2.患者呼吸型态得到改善，呼吸平稳，无气促、胸闷等症状。

3.患者颈部活动度逐渐改善，能完成基本的颈部活动，如前屈、后伸、左右旋转等。

4.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的4分降至2分以下。

5.患者及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

7.患者住院期间无跌倒、坠床等意外受伤事件发生。

8.患者及家属掌握疾病的相关知识、自我护理方法及康复训练技巧。