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先天性颈外侧囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，3岁6个月，因“发现右颈部无痛性肿块2年余，进行性增大3个月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉头颈外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉2年前无意中发现患儿右颈部有一“黄豆”大小肿块，质地柔软，无红肿、疼痛，无发热、咳嗽，无吞咽困难及声音嘶哑，未予特殊处理。近3个月来，家长发现肿块进行性增大，增至“核桃”大小，遂来我院就诊。门诊行颈部超声检查提示：右颈部可见一大小约3.5-×2.0-×1.8-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI示其内未见明显血流信号。门诊以“先天性颈外侧囊肿”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿平素体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无输血史。按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，母乳喂养至1岁，现饮食正常，发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，智力正常。家族史：父母健康，无遗传病、传染病史，否认家族中有类似疾病患者。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重：15kg，身高：98-。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查未见异常。颈软，无抵抗，右颈部胸锁乳突肌中下段前缘可触及一大小约3.8-×2.2-×2.0-的肿块，质地柔软，边界清楚，表面光滑，无压痛，活动度可，与皮肤无粘连，按压时无分泌物从咽喉部溢出。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.颈部超声（2025年3月8日，我院门诊）：右颈部胸锁乳突肌前方可见一3.5-×2.0-×1.8-无回声区，边界清，形态规则，内透声可，后方回声增强，CDFI：其内及周边未见明显血流信号。提示：右颈部囊性包块，考虑先天性颈外侧囊肿。

2.颈部CT平扫+增强（2025年3月11日，我院）：右侧颈部胸锁乳突肌前缘见一类圆形低密度灶，大小约3.6-×2.1-×1.9-，CT值约8Hu，边界清晰，增强扫描病灶无强化，囊壁轻度强化。病灶与周围血管、肌肉分界清晰，气管、食管未见受压移位。提示：右颈部囊性病变，符合先天性颈外侧囊肿表现。

3.血常规（2025年3月10日，我院）：WBC：7.5×10?/L，N：55%，L：40%，Hb：125g/L，PLT：250×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.生化检查（2025年3月10日，我院）：肝功能：ALT：25U/L，AST：20U/L；肾功能：Cr：45μmol/L，BUN：3.2mmol/L；电解质：K?：4.2mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L，各项指标正常。

5.凝血功能（2025年3月10日，我院）：PT：12.5s，APTT：35s，TT：16s，FIB：2.5g/L，均正常。

6.心电图（2025年3月10日，我院）：窦性心律，心率95次/分，心电图大致正常。

（六）心理社会评估

患儿年龄较小，对医院环境陌生，入院后出现轻微的焦虑、哭闹，对医护人员的操作有抵触情绪。家长对疾病认知不足，担心肿块性质及手术风险，表现出焦虑、担忧，希望得到详细的病情解释和优质的护理服务。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，家属支持系统完善。

（七）护理评估

1.焦虑：与患儿对医院环境陌生、家长担心疾病预后及手术风险有关。

2.知识缺乏：与家长对先天性颈外侧囊肿的疾病知识、手术前后护理要点不了解有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、术后切口护理不当有关。

4.有窒息的风险：与术后切口出血、肿胀压迫气道有关。

5.疼痛：与手术创伤有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与护理目标

1.焦虑

护理目标：患儿入院3天内焦虑情绪缓解，能配合医护人员进行简单的检查和护理操作；家长焦虑情绪减轻，能正确认识疾病及手术。

2.知识缺乏

护理目标：术前家长能掌握先天性颈外侧囊肿的疾病知识、手术流程及术前术后护理要点。

3.有感染的风险

护理目标：术后患儿切口无红肿、渗液，体温正常，血常规检查无感染征象。

4.有窒息的风险

护理目标：术后患儿气道