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先天性颈椎峡部裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，个体经营者，因“反复颈部疼痛伴左上肢麻木3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。近1年疼痛逐渐频繁，伴左上肢麻木感，以桡侧3指为主，偶有头晕症状，改变头位时明显。1周前因长时间低头整理货物后，颈部疼痛骤然加重，VAS评分达7分，左上肢麻木范围扩大至前臂外侧，伴握力减弱，无法完成持物动作，休息后无缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈椎X线检查提示“C5、C6颈椎峡部裂”，遂以“先天性颈椎峡部裂（C5、C6）”收入骨科病房。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟20年，每日10支；饮酒15年，每周2-3次，每次啤酒500ml。已婚，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，自主体位，查体合作。颈部生理曲度变直，C5、C6棘突及椎旁肌压痛明显，无放射痛。颈部活动受限：前屈30°，后伸15°，左右旋转各45°，左右侧屈各20°。左上肢感觉减退：桡侧3指及前臂外侧痛觉、触觉较对侧减弱（感觉评分4分，对侧5分）。左上肢肌力：三角肌肌力4级，肱二头肌肌力4级，肱三头肌肌力3级，腕伸肌肌力3级，握力3级（对侧均为5级）。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称存在，左侧Hoffmann征弱阳性，右侧阴性，双侧巴氏征阴性。其余查体未见明显异常。

（五）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，门诊）：颈椎生理曲度变直，C5、C6双侧峡部可见不规则裂隙，边缘骨质增生硬化，C5-6椎间隙轻度变窄，椎体无明显滑脱。诊断意见：先天性颈椎峡部裂（C5、C6），颈椎退行性改变。

2.颈椎CT（2025年3月11日，住院）：C5双侧峡部骨质不连续，裂隙宽度约2.3mm，C6双侧峡部裂隙宽度约1.8mm，裂隙内可见纤维软组织密度影填充，C5-6椎间盘向后轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显水肿或变性。诊断意见：C5、C6先天性峡部裂，C5-6椎间盘轻度突出。

3.颈椎MRI（2025年3月12日，住院）：C5-6椎间盘T2WI信号减低，向后突出约2.0mm，压迫硬膜囊，脊髓信号未见明显异常。C5、C6椎弓峡部可见低信号裂隙影，周围软组织未见明显肿胀。诊断意见：C5-6椎间盘突出（轻度），C5、C6颈椎峡部裂。

4.实验室检查（2025年3月11日，住院）：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；血沉15mm/h，C反应蛋白6.8mg/L。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者颈部疼痛明显（VAS7分），颈部活动受限，左上肢感觉减退、肌力下降，日常生活活动能力轻度受限（ADL评分75分），主要表现为穿衣、洗漱、进食需部分协助。睡眠质量差，入睡困难，夜间易因疼痛醒来，睡眠时长约4-5小时/天。

2.心理状态评估：患者因疼痛加重、肢体功能障碍及对疾病预后的担忧，出现明显焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。表现为情绪烦躁，频繁询问病情，对治疗方案信心不足，担心影响日后工作和生活。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女能提供情感和生活支持，但对疾病相关知识了解较少。患者经营个体生意，住院期间生意需暂停，存在一定经济压力。

4.疾病认知评估：患者对先天性颈椎峡部裂的病因、发病机制、治疗方法及康复注意事项了解甚少，存在认知误区，认为“脖子痛只是劳损，休息就能好”，对手术治疗存在恐惧心理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与颈椎峡部裂导致的椎旁肌痉挛、椎间盘突出压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍与颈部疼痛、活动受限及上肢肌力下降有关。

3.焦虑与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及手术风险有关。

4.知识缺乏与对先天性颈椎峡部裂的疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与颈部制动、长期卧床或体位固定有关