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美国、欧洲及中国心衰指南的异同

心力衰竭是一种心脏结构或功能异常所导致的临床综合征，患病人群数量庞大，据推算，中国心血管病现在患病人数2.9亿，其中心力衰竭人数占据450万[1]。结合临床研究数据，2018年10月长城国际心血管病会议上中国心力衰竭诊断和治疗指南做出更新，同最新美国[2]、欧洲[3]心衰指南一同为心衰诊疗标准化和规范化奠定坚实基础。对三份指南进行异同性分析，以助于进一步理解和领会心衰诊治内涵，为临床工作做出指导。

一、相同点

1.心衰新分型及诊断

最新欧洲心力衰竭指南中首次正式提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmeEF），即将左室射血分数40%-49%的心衰患者单独列出，因其独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征而作为心衰患者的新一分型。其后美国2017心力衰竭管理指南及中国指南均采用此标准。新分型细化了心衰患者的临床表型，并对其诊断标准做出明确建议，对应治疗也将进一步严谨、深入，未来其临床特点、病理生理机制的研究也将踏入征程。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物的应用

新药ARNI主要为沙库巴曲缬沙坦，其可通过阻断血管紧张素1型受体（AT1R）来发挥作用。根据随机临床试验，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II-III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB类药物，三份指南均推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的住院率及死亡率；中国指南更针对指出，无论是否有症状，HFrEF患者均可使用ARNI，同时对于未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，也可首选ARNI。ARNI的不良反应主要是低血压、血管性水肿，不宜与ACEI类合用，避免血管神经性水肿的风险。

二、不同点

1.2016欧洲心衰指南

在心衰新分型及新药物治疗之外，欧洲心衰指南着重强调了急性和非急性心衰的标准处理流程，并更新了心衰非药物治疗方面心脏再同步化治疗（CRT）及心律转复除颤器（ICD）的应用标准。同时，为预防和延缓心衰的发生，延长寿命，指南对其他不同症状的患者药物及剂量选择均作出细微调控。

指南表明，对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；需要迅速识别并存的威胁生命的临床情况，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗；在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择最优治疗策略。非急性心衰新的诊断流程主要基于疾病的临床可能性、循环利钠肽和超声心动图的评估；推荐BNP的切点水平（NT-proBNP＜125pg/mL，BNP＜35pg/mL）用于排除非急性心衰。指南首次详细标明心衰患者的普通和应急处理流程，让医师尤其是基层医师了解到最新的治疗理念、方法和手段，使基层医院也能够进行规范化治疗，提高达标率，实现不同级别医院治疗的精准化、同质化，真正做到让患者获益。

非药物治疗方面，指南对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率；不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后。而对至少基于最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT，以改善症状并降低死亡率；QRS波时限＜130ms的患者禁用CRT。相关大数据临床试验为此推荐提化了依据。

2.2017美国心衰指南

美国更新指南不同之处重点在生物标志物应用和并发症治疗。生物标志物方面以利钠肽为首，推荐基于利钠肽进行筛查和早期干预，以预防心衰，并对不同症状患者测定利钠肽的情况给出准确建议。利钠肽主要由心室肌合成和分泌，在心衰患者中明显升高，根据指南逐步应用血浆利钠肽进行心衰筛查、诊断、危险分层和预后评价等多个环节，有助于临床医生对患者心衰程度和状况进一步分析掌握，使诊治标准化、具体化。指南对其他各种生物标志物（如心肌损伤或纤维化生物标志物，可溶性ST2受体等）的应用指征也做出了相应推荐。

并发症以贫血、高血压和睡眠呼吸障碍为常见，美国指南针对这三项心衰合并症给出了明确治疗标准。对于NYHAII-III级心衰伴铁缺乏（铁蛋白＜100ng/ml，或者铁蛋白为100-300ng/mL，转铁蛋白饱和度＜20%）患者，静脉注射铁替代疗法可有助于改善功能状态和生活质量；同时对于心衰合并贫血患者，不推荐使用促红细胞生成素类似物。

对于高危心衰A期高血压患者，最佳血压水平应低于130/80mmHg；HFrEF伴高血压患者及HFpEF且处理容量过度负荷后仍存在持续性高血压患者，应遵循指南指导的管理和治疗方案使收缩压低于130mmHg。

NYHAII-I