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《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》自查自纠台账

一、医疗质量管理体系运行情况

自查项目：医疗质量管理制度建设与落实

自查内容：1.医院是否建立覆盖医疗、护理、药事、院感等全流程的质量安全管理制度；2.各科室是否制定符合本科室特点的质量安全实施细则；3.院科两级质量与安全管理委员会是否定期召开会议（至少每季度1次）并形成记录；4.近1年是否针对医疗纠纷、不良事件暴露的问题修订完善相关制度；5.医务人员对核心制度（首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等）的掌握与执行情况。

自查标准：1.制度清单完整，涵盖18项医疗核心制度及延伸细则（如危急值报告分级标准、多学科会诊流程等）；2.科室实施细则与医院制度衔接，具有可操作性；3.院级委员会会议记录完整，包含问题分析、改进措施及责任分工；4.制度修订有论证记录及培训通知；5.随机抽查20名医务人员（涵盖临床、医技、护理），核心制度考核合格率≥95%，现场核查30份病历/操作记录，核心制度执行合格率≥98%。

自查方式：1.查阅医院制度汇编、科室实施细则文件；2.调取2023年1-10月院科两级质量会议记录；3.检查2023年制度修订台账（含修订原因、征求意见稿、正式文件）；4.组织闭卷考核（内容为核心制度要点）；5.抽查住院病历30份（覆盖内科、外科、急诊科），检查三级查房记录完整性、会诊单时效性、手术安全核查表签字齐全性。

自查结果：1.制度清单完整，新增《非计划再次手术管理办法》《日间手术质量控制标准》；2.5个科室（骨科、产科、ICU、急诊科、药剂科）实施细则未明确具体操作频次（如骨科未规定术后首次查房时间）；3.院级委员会召开4次，记录完整，但3次会议改进措施未明确责任人和完成时限；4.2023年修订制度8项，均有培训记录，但《危急值报告制度》修订后未更新护士站公示版；5.考核合格率92%（3人未通过），病历抽查中2份手术安全核查表漏填“麻醉实施前”环节，1份会诊单超过48小时未回复。

整改措施：1.医务科牵头，11月15日前组织科室修订实施细则，明确关键环节操作标准（如术后首次查房≤30分钟）；2.院级质量会议记录模板增加“责任部门/人”“完成时限”字段，11月起执行；3.护理部11月10日前更新《危急值报告制度》公示版，覆盖所有护士站；4.对考核未通过人员进行专项培训（11月12日前完成），对病历问题科室（普外科、神经外科）进行质控约谈，11月20日前提交整改报告。

责任部门：医务科、护理部、各临床科室

责任人：医务科科长、护理部主任、各科室主任

完成时限：2023年11月20日

二、医疗技术临床应用管理情况

自查项目：医疗技术准入与风险管控

自查内容：1.是否建立医疗技术分级分类管理制度（区分禁止类、限制类、一般类）；2.限制类技术是否按规定向卫生健康行政部门备案，备案信息是否与实际开展情况一致；3.新技术、新项目是否经伦理委员会审查和技术管理委员会论证，是否制定风险预案；4.高风险技术（如四级手术、介入治疗、器官移植）是否实施动态监测（包括并发症发生率、患者转归等）；5.紧急情况下超范围开展技术是否履行审批程序（如会诊、上级医师确认）。

自查标准：1.技术分类符合《医疗技术临床应用管理办法》，限制类技术清单与国家/省级目录一致；2.限制类技术备案率100%，备案信息（术式、开展科室、人员资质）与实际一致；3.新技术开展前完成伦理审查（伦理批件编号可查）、技术论证（含可行性、安全性分析）及风险预案（如大出血、呼吸衰竭处置流程）；4.高风险技术监测指标（如非计划再次手术率、30天再住院率）每季度统计并分析；5.紧急情况下超范围技术实施后24小时内补报医务科备案，留存上级医师确认记录。

自查方式：1.查阅《医疗技术临床应用目录（2023版）》，核对国家限制类技术清单（共7类）；2.登录“医疗技术临床应用管理信息系统”，比对备案的限制类技术（如内镜逆行胰胆管造影术、关节置换术）与实际开展科室（消化内科、骨科）；3.抽查2023年开展的3项新技术（如经导管主动脉瓣置换术、磁波刀治疗子宫肌瘤、人工智能辅助病理诊断），检查伦理批件（2023伦审第05、12、18号）、论证报告（含3名外院专家意见）及风险预案；4.调取骨科（人工全髋关节置换术）、心内科（PCI术）2023年1-10月监测数据，查看非计划再次手术率（骨科1.2%，目标≤2%；心内科0.8%，目标≤1%）；5.抽查急诊科、ICU近3个月超范围技术实施记录（如ICU开展临时心脏起搏术），检查补报备案单及上级医师（心内科主任）签字记录。

自查结果：1.技术分类完整，限制