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2025年病案室工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能科室的协同支持下，病案室紧密围绕“规范管理、提质增效、赋能临床、服务患者”核心目标，以信息化转型为驱动，以质量控制为抓手，全面推进病案全生命周期管理优化。全年完成门急诊及住院病案归档28.6万份，电子病历归档率达99.8%，病案首页数据完整率97.8%，编码准确率98.5%，患者病案查询满意度96.3%，各项核心指标较2024年显著提升，为医院医疗质量评价、医保控费、科研教学及患者健康管理提供了坚实支撑。现将本年度重点工作成效、存在问题及2026年工作计划总结如下：

一、2025年工作成效总结

（一）病案管理质效双升，全流程规范再强化

1.归档时效与完整性管理：针对既往归档延迟、缺页漏项等问题，建立“科室-病案室-质控科”三级预警机制。通过每月通报科室归档及时率（≤3个工作日归档率从98.2%提升至99.3%）、设置“病案归档倒计时”电子看板、对连续3次延迟科室开展专项培训（全年开展培训6场，覆盖临床医护240人次），实现住院病案3日归档率99.3%，较2024年提高1.1个百分点；门急诊病案当日归档率98.6%，同比提升2.3个百分点。同时，引入智能扫描与OCR识别技术，自动识别病案缺页、签名缺失等问题，全年拦截缺页病案1276份、补正签名3892处，病案完整率从95.6%提升至97.8%。

2.质量控制精细化：以DRG/DIP付费改革为导向，重点强化病案首页数据质控。联合医保办、信息中心开发“首页数据智能校验系统”，设置主诊断选择合理性、手术操作编码逻辑性等32项校验规则，自动拦截错误数据4128条，人工复核后修正率100%。全年组织临床、编码员、质控员三方联席会议4次，针对“主要诊断选择偏差”“手术级别与术者资质不匹配”等高频问题制定《病案首页填写规范（2025版）》，首页数据准确率从94.7%提升至97.2%。编码环节推行“双人双码+专家抽审”模式，编码员日均处理量从80份提升至105份，编码错误率从1.8%降至0.6%，在省级病案编码技能竞赛中获团体二等奖。

3.安全管理体系完善：落实《医疗机构病历管理规定》及医院《病案安全管理制度》，升级物理库房温湿度监控、防火防盗系统，安装智能门禁与监控设备，实现24小时无死角监管。电子病案方面，完成存储架构从本地服务器向“两地三中心”云存储迁移，数据备份频率从每日1次调整为实时增量备份，全年未发生病案丢失、泄露事件，电子病案访问日志完整率100%。

（二）信息化转型加速，数据价值释放新突破

1.电子病案标准化与结构化：配合医院电子病历系统五级评审，完成电子病案模板标准化改造，统一门急诊、住院、检查检验等21类记录模板，结构化数据字段从120个扩展至380个，结构化数据占比从65%提升至82%。与信息中心合作开发“临床数据元字典”，规范“手术名称”“病理分期”等300余项数据元定义，为后续数据挖掘奠定基础。

2.大数据平台建设与应用：依托医院大数据中心，完成2018-2025年累计216万份病案数据清洗与整合，构建包含患者基本信息、诊疗过程、费用明细等12个主题库的病案数据仓库。全年为临床科室提供专病数据统计237次（如乳腺癌患者5年生存率分析、腹腔镜手术并发症发生率统计），为科研项目提供数据支持42项（其中3项获省级科技进步奖），为医保部门提供DRG分组校验数据12批次，数据应用效率较2024年提升40%。

3.患者服务便捷化升级：优化“互联网+病案服务”流程，开通微信公众号、医院APP“病案预约查询”功能，支持在线申请复印、邮寄（到付）、电子版下载（加盖电子签章）。全年线上申请量1.2万次，占总申请量的68%，平均处理时效从3个工作日缩短至1.5个工作日。针对老年患者等特殊群体，保留线下窗口服务并增设“绿色通道”，提供代填申请单、协助邮寄等便民服务，患者满意度调查显示“流程便捷性”得分从8.2分提升至9.1分。

（三）多维度协同赋能，服务临床与教学成效显著

1.临床支持深化：主动对接临床科室需求，开展“病案数据进科室”专项服务。针对ICU提出的“感染性休克患者诊疗路径优化”需求，调取近3年287例患者病案数据，分析抗生素使用时机、液体复苏量等关键指标，形成《感染性休克诊疗数据报告》，被纳入科室质量改进项目；为心内科提供“PCI术后再住院患者危险因素分析”数据，辅助制定个性化随访方案，术后30天再住院率下降2.3%。全年向临床提交专项分析报告18份，被采纳应用12份。

2.教学与人才培养：作为医学院校教学基地，全年承担5名医学信息管理专业学生实习带教任务，制定“理论学习-编码实操-质控实践”三段式培养计划，实习生编码考核