先天性口畸形的护理个案.docxVIP

先天性口畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，10月龄，因“发现上唇裂开伴腭部裂开10月”入院。患儿系G1P1，孕38周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时即被发现左侧上唇自唇红缘至鼻底完全裂开，左侧腭部自软腭至硬腭前端完全裂开，当时未予特殊处理。父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感冒、服药及接触有害物质史。患儿生后混合喂养，吸吮能力较差，易呛咳，目前体重8.5kg，身高72-，均位于同龄儿童生长发育曲线第25-50百分位之间。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉患儿出生后即发现左侧上唇及腭部裂开，吸吮时乳汁易从鼻腔溢出，偶有呛咳，近1月来呛咳频率较前增加，无发热、咳嗽、喘息等症状。为求手术治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性左侧完全性唇腭裂”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，按国家免疫规划程序完成预防接种。个人史：出生后母乳喂养至4月龄，后添加配方奶及辅食，目前可进食米糊、蛋黄泥等软食，仍需用特殊腭裂奶瓶喂养。大运动发育：可独立坐稳，能扶站片刻；精细运动：能主动抓握玩具；语言发育：能发出“啊”“呀”等简单音节，尚无清晰单词发音。

（四）体格检查

T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO298%（自然空气下）。体重8.5kg，身高72-，头围46-。神志清楚，精神反应好，发育正常，营养中等。左侧上唇自唇红缘至鼻底可见一全层裂开，长度约1.8-，裂口边缘皮肤黏膜无红肿、渗液；左侧鼻孔较右侧稍塌陷，鼻翼基底略偏移。口腔检查：左侧腭部自软腭游离缘至硬腭前端可见全层裂开，裂隙宽度约1.2-，腭垂偏向右侧，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无红肿，乳牙萌出4颗（下颌中切牙2颗，上颌中切牙1颗，上颌侧切牙1颗）。双侧耳郭无畸形，外耳道通畅，乳突区无压痛，听力粗测正常。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；肝肾功能：ALT25U/L，AST30U/L，BUN3.2mmol/L，Cr45μmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖4.5mmol/L。各项指标均在正常范围内，无手术禁忌证。

2.影像学检查：头颅CT（平扫+三维重建）：左侧上颌骨牙槽突裂，左侧唇裂，左侧腭部软组织及骨组织连续性中断，裂隙累及硬腭及软腭，余颅骨结构未见明显异常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.听力筛查：双侧耳声发射（OAE）通过，听觉脑干反应（ABR）阈值正常，排除因腭裂导致的中耳功能异常及听力障碍。

（六）心理社会评估

患儿父母均为年轻夫妇，文化程度为大专，对患儿病情较为焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，尤其关注患儿长大后的外观及语言发育。父母对唇腭裂相关知识了解较少，存在诸多疑问，如术后喂养方法、伤口护理要点、康复训练时机等。家庭经济条件尚可，能承担手术及治疗费用，家庭支持系统良好，父母对患儿关爱有加，积极配合医疗护理工作。

（七）护理评估

通过对患儿的全面评估，梳理出主要护理问题如下：1.营养失调：与吸吮困难、进食易呛咳导致摄入不足有关；2.有感染的风险：与手术伤口暴露、口腔卫生不佳有关；3.有受伤的风险：与术后患儿哭闹、搔抓伤口有关；4.焦虑（家长）：与担心手术效果及患儿预后有关；5.知识缺乏：家长缺乏唇腭裂术后护理及康复相关知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与护理目标

1.营养失调：低于机体需要量

护理目标：术前患儿体重维持稳定，无体重下降；术后1周内患儿能顺利进食流质饮食，体重逐渐恢复至术前水平，术后1月体重增长0.5kg以上。

2.有感染的风险

护理目标：手术伤口愈合良好，无红肿、渗液、裂开等感染迹象；术后体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。

3.有受伤的风险：伤口裂开

护理目标：术后患儿无搔抓、碰撞伤口行为，伤口顺利愈合，无裂开发生。

4.焦虑（家长）

护理目标：家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合护理工作，对手术及预后有合理认知。

5.知识缺乏