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新型冠状病毒感染个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，56岁，已婚，退休教师，因“发热伴咳嗽、乏力3天，加重1天”于202X年X月X日10：00由家属陪同步行入院。入院时意识清楚，精神萎靡，自述近3天无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰，活动后乏力明显，休息后可稍缓解；1天前症状加重，出现活动后胸闷、气促，步行约50米即需停下休息，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻症状。既往有2型糖尿病病史8年，长期规律服用二甲双胍片0.5g口服，每日3次，既往空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L，血糖控制尚可；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，否认新冠病毒感染患者密切接触史。

（二）病史采集

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰，全身乏力明显，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，无明显口渴、多饮、多尿症状，未自行服用退热或抗病毒药物。1天前上述症状加重，活动后出现胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂至我院发热门诊就诊。查新冠病毒核酸检测（咽拭子）呈阳性，胸部CT示“双肺下叶散在磨玻璃影，考虑病毒性肺炎”，为进一步治疗收入我科。

既往史：2型糖尿病病史8年，规律服药，血糖控制稳定，无其他慢性疾病史。

个人史：退休前从事教师工作，无疫区旅居史，近1个月未外出旅行，家中无类似症状患者。

家族史：父亲有2型糖尿病病史，母亲体健，无传染病及遗传性疾病史。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温（T）38.9℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态），体重指数（BMI）24.5kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，无干燥；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数3.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞绝对值0.9×10?/L（参考值0.8-4.0×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数185×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.25ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；

血糖相关：空腹血糖8.7mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（参考值4.0-6.0%）；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）38U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）76μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）；

电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

病原学检查：入院当日新冠病毒核酸检测（咽拭子）阳性；新冠病毒抗体IgM阳性，IgG阴性。

影像学检查：入院当日胸部CT示双肺下叶可见散在磨玻璃密度影，边界欠清，范围约1.5cm×2.0cm，余肺野未见明显异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。

其他检查：心电图示窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T改变；床旁肺功能监测示FEV1/FVC85%，FEV1占预计值80%，提示轻度通气功能下降。

（五）心理社会评估