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性病性淋巴肉芽肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，30岁，汉族，某互联网公司行政职员，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2，已婚，育有1子（3岁）。患者于202X年X月X日因“外阴溃疡伴左侧腹股沟疼痛1周，发热2天”入院，入院时意识清楚，精神状态欠佳，自述近期因工作繁忙常熬夜，饮食不规律。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因发现右侧大阴唇内侧出现“小红点”，伴轻微瘙痒，未予重视；3天后红点逐渐扩大形成“小溃疡”，触碰时疼痛明显，同时出现左侧腹股沟区域胀痛，行走时疼痛加重；2天前开始出现发热，自测体温最高38.8℃，伴乏力、食欲下降，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但药效过后体温再次升高。为进一步诊治，患者于当地社区医院就诊，查血常规提示“白细胞计数11.5×10?/L”，社区医生建议转至上级医院，遂来我院皮肤性病科就诊，门诊以“疑似性病性淋巴肉芽肿”收入院。

患者自发病以来，睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时，因疼痛易醒），大便正常，小便次数略增多（每日8-10次），无尿频、尿急、尿痛，近1周体重下降约1.5kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产”手术住院，术后恢复良好；无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏），无食物过敏史。

个人史：患者生于本地，长期居住于本市，无疫区旅居史；否认吸烟、饮酒史；无吸毒史；性生活史：24岁结婚，配偶为唯一性伴侣，近1个月内性生活频率约2次/周，性生活时偶有未使用安全套情况（近1次未使用安全套为发病前2周）；患者日常卫生习惯良好，每日清洗外阴，使用棉质内裤，无共用毛巾、浴盆等物品的习惯。

家族史：父亲患有“高血压”，母亲体健，无遗传性疾病史，无性病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除外阴部位外），无出血点及瘀斑；颈部、腋窝淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查（外阴及腹股沟区域）：右侧大阴唇内侧可见2个椭圆形浅溃疡，分别为0.8cm×0.6cm、1.0cm×0.9cm大小，边缘整齐，基底潮红，表面覆盖少量淡黄色稀薄渗出液，触之质软，轻压有轻微疼痛感；溃疡周围皮肤黏膜无明显红肿，无异常分泌物异味。左侧腹股沟区可触及3个肿大淋巴结，呈椭圆形，最大者约2.5cm×2.0cm，最小者约1.5cm×1.0cm，质地中等，活动度可，按压时患者诉明显疼痛，淋巴结之间无融合，表面皮肤无红肿、破溃及波动感；右侧腹股沟淋巴结未触及肿大。阴道黏膜无充血，阴道分泌物呈白色稀糊状，量中等，无异味；宫颈光滑，无糜烂及赘生物，宫体及双侧附件未触及异常。

（五）辅助检查

血清学检查：衣原体IgM抗体阳性（滴度1:64），衣原体IgG抗体阳性（滴度1:128）；梅毒螺旋体特异性抗体（TPPA）阴性，非特异性抗体（RPR）阴性；艾滋病病毒抗体（HIV-Ab）阴性；单纯疱疹病毒1型、2型IgM抗体均阴性。

病原学检查：取外阴溃疡表面渗出液进行衣原体核酸检测（CT-DNA），结果为阳性（检测值2.3×10?copies/mL）；渗出液涂片革兰染色未见细菌、真菌；阴道分泌物常规检查：清洁度Ⅱ度，白细胞5-8/HP，滴虫（-），假丝酵母菌（-）。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例76.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.3%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白18.5mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）。

生化检查：肝功能（ALT28U