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血行播散型肺结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，48岁，农民，于2025年3月10日因“反复发热2周，伴咳嗽、乏力、体重下降”入院。患者既往无吸烟史，无结核病史及结核接触史，无长期服药史；否认高血压、冠心病等慢性病史，确诊2型糖尿病5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L）；无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现发热，初始体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴干咳、夜间盗汗，活动后出现轻度气促，休息后可缓解；自觉全身乏力，食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重2周内下降3kg（由55kg降至52kg）。发病初期于当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予头孢类抗生素静脉滴注治疗3天，体温无明显下降，仍反复发热，且咳嗽、气促症状加重，遂来我院就诊。门诊查胸部CT提示“双肺弥漫粟粒状影，考虑血行播散型肺结核”，为进一步诊治收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型偏瘦，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；毛发分布均匀，无脱落；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，呼吸动度双侧一致；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及散在细湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音；语音震颤双侧对称，无增强或减弱；呼吸节律规整，无呼吸浅快或深大呼吸。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分，无亢进或减弱。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常；生理反射（角膜反射、膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出；无头痛、头晕，无肢体麻木或抽搐。

其他：双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力；患者自述夜间盗汗明显，晨起衣物及枕套潮湿。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板230×10?/L（均在正常范围，提示无明显细菌感染或贫血）。

炎症指标：血沉（ESR）58mm/h（正常参考值0-20mm/h，明显升高，提示结核活动期）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L，升高，提示炎症反应存在）。

血糖相关：空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L，升高）；餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常参考值7.8mmol/L，升高）；糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常参考值4.0-6.5%，提示近3个月血糖控制差）。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L，轻度升高）；谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L，正常）；肌酐（Cr）76μmol/L（正常参考值44-133μmol/L，正常）；尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L，正常）。

结核相关：痰涂片抗酸杆菌阳性（++）；痰培养（入院第5天回报）：结核分枝杆菌生长；结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，强阳性。

影像学检查：

胸部CT（2025年3月10日）：双肺弥漫分布大小较均匀的粟粒状高密度影，直径约2-3mm，边界尚清，部分病灶融合；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液；心影大小形态正常。

其他检查：

视力及视野检查：双眼视力1.0，视野无缺损（排除乙胺丁醇用药前视神经异常）；

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺内广泛粟粒状结核病灶导致肺换气面积减少、肺通气/血流比例失调有关；依据：患者未吸氧时SpO?93%，呼吸频率22次/分，活动后气促，双肺底闻及细湿啰音。

（二）体温过高

与结核分枝杆菌感染引发机体炎症反应有关；依据：患者入院时体温38.9℃，午后及夜间发热明显，伴盗汗，ESR及CRP升高。

（三）营养失调：低于机体需要量

与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降，及糖尿病引起的代谢紊乱有关；依据：患者2周内体重下降3kg