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针刺麻醉辅助镇痛个案护理（胆囊切除术患者）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：李梅（化名），性别：女，年龄：46岁，职业：教师，婚姻状况：已婚，入院时间：202X年X月X日，住院号：202X0XXX，入院科室：肝胆外科。患者主诉“右上腹疼痛3天，加重12小时”，门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史，作息规律，饮食偏清淡。家族史：父母身体健康，无遗传性疾病及传染病史，子女体健。

（二）入院病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，自述3天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，未予重视；12小时前疼痛加剧，呈阵发性绞痛，伴恶心，无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，进食油腻食物后疼痛加重，休息后无缓解。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m2。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），墨菲征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值13-35U/L），总胆红素21.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素7.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.5μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L）；肾功能：血肌酐68μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

影像学检查：腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值长径≤9cm，前后径≤3cm），胆囊壁增厚约0.5cm（正常参考值≤0.3cm），壁毛糙，内见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影，随体位改变可移动；肝内外胆管未见扩张，胆总管直径约0.6cm（正常参考值≤0.8cm），胰腺形态、大小及回声未见异常，脾未见肿大。心电图（入院当日）：窦性心律，心率78次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，未见ST-T段异常改变。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧肋膈角锐利，未见胸腔积液及肺部感染征象。

（四）麻醉与手术方案评估

麻醉科医师于入院当日进行术前访视，结合患者病情、辅助检查结果及身体状况评估：患者ASA分级Ⅱ级（轻度系统性疾病，无功能受限），无针刺麻醉禁忌证（如凝血功能障碍、局部皮肤感染、精神疾病无法配合等），患者及家属因担心全身麻醉术后苏醒延迟、恶心呕吐等并发症，主动要求采用针刺麻醉辅助镇痛方案。经麻醉科、肝胆外科多学科讨论，确定手术方案为“腹腔镜胆囊切除术”，麻醉方案为“针刺麻醉联合静脉镇静镇痛（丙泊酚+瑞芬太尼）辅助”，针刺穴位选择合谷（双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）、阳陵泉（双侧），采用电针仪刺激，频率2-10Hz，强度以患者出现“得气”感（酸、麻、胀、重）且耐受为宜。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

诊断依据：患者主诉右上腹疼痛持续3天，加重12小时，NRS疼痛评分7分，疼痛呈阵发性绞痛，进食油腻食物后加重，查体右上腹压痛（+）、墨菲征（+）；结合腹部超声提示胆囊结石伴急性胆囊炎，考虑疼痛与胆囊结石刺激胆囊壁、炎症反应导