新生儿腹泻后遗症个案护理报告.docxVIP

新生儿腹泻后遗症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女，矫正胎龄42周，实际出生胎龄35周，因“新生儿感染性腹泻恢复期，腹泻后营养吸收障碍2个月”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，其母孕期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，因“胎膜早破12小时”行剖宫产娩出，出生体重1.9kg，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分）。出生后第3天出现发热（体温38.2℃）、腹泻，每日排便7-9次，为黄绿色稀水样便，伴少量黏液，无脓血，遂入住新生儿重症监护室（NICU），诊断为“新生儿感染性腹泻（大肠埃希菌感染）”，给予禁食、胃肠减压、静脉营养（复方氨基酸、脂肪乳）、抗感染（头孢噻肟钠）治疗10天，感染控制后逐步恢复喂养，但腹泻症状反复，奶量增长缓慢，体重持续不增，出院时（矫正胎龄38周）体重2.0kg，出院后继续配方奶喂养，仍每日排便4-6次，为黄色稀便，伴喂养后腹胀、呕吐（每日1-2次，为奶汁，无胆汁），家长为求进一步治疗再次入院。

（二）入院评估

体格检查：体温36.7℃，脉搏135次/分，呼吸40次/分，血压68/42mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。体重2.1kg（矫正胎龄42周，同胎龄儿正常体重范围2.6-3.8kg，低于第3百分位），身高48cm（同胎龄儿正常范围49-54cm，低于第5百分位），头围33cm（同胎龄儿正常范围34-38cm，低于第5百分位）。神志清，精神反应稍淡漠，哭声低弱，皮肤弹性差，捏起腹部皮肤恢复时间约3秒（正常＜2秒），前囟平软，无凹陷或膨隆。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹稍膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下1.5cm，脾未触及，肠鸣音活跃，约9次/分（正常4-6次/分）。肛周皮肤可见2cm×3cm红斑，无糜烂、渗液；四肢活动可，肌张力稍低，吸吮反射、握持反射、拥抱反射均减弱（评分3分，正常5分）。

实验室检查：血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞比例42%，淋巴细胞比例53%，血红蛋白108g/L（正常120-160g/L），血小板265×10?/L；生化全套：白蛋白29g/L（正常35-50g/L），前白蛋白115mg/L（正常160-400mg/L），总蛋白52g/L，血糖4.1mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠134mmol/L，血氯99mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.4mmol/L；粪便常规：黄色稀便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血阴性，粪便培养无致病菌生长；粪便乳糖耐受试验：阳性（尿半乳糖浓度1.8mmol/L，正常＜1.1mmol/L）；血清牛奶蛋白特异性IgE：0.9kU/L（正常＜0.35kU/L，提示轻度牛奶蛋白过敏倾向）；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，TSH2.5mIU/L（均正常，排除甲状腺功能异常导致的生长迟缓）。

影像学检查：腹部B超：肝脾大小正常，肠管黏膜轻度增厚（厚度约3mm，正常＜2mm），肠壁回声增强，无肠套叠、肠梗阻征象，腹腔内无积液；胸部X线片：双肺纹理清晰，无肺炎或肺发育不良表现。

营养与功能评估：每日摄入奶量约220ml（普通配方奶，每次35-40ml，每日5-6次），折合热量约220kcal（新生儿每日所需热量100-120kcal/kg，患儿体重2.1kg，每日需热量210-252kcal，虽达基础需求，但因吸收不良，实际利用不足）；每日排便量约160g（稀便），尿量约110ml（正常新生儿尿量1-3ml/kg/h，患儿2.1kg，每日正常尿量50-151ml，处于正常下限）；体脂率4.5%（正常新生儿体脂率10%-15%），上臂围10.2cm（同胎龄儿正常11.5-13.0cm），提示脂肪储备及肌肉量不足；喂养评估：吸吮力度弱，每次喂养需20-30分钟，易疲劳，喂养后易出现腹胀（腹围较喂养前增加1.5-2cm）。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与肠道黏膜损伤导致营养吸收障碍、乳糖不耐受及轻度牛奶蛋白过敏有关。证据：患儿矫正胎龄42周，体重2.1kg（低于同胎龄儿第3百分位），身高、头围均低于同胎龄儿第5百分位；白蛋白29g/L、前白蛋白115mg/L（均低于正常）；体脂率4.5%、上臂围10.2cm（均