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先天性食管闭锁伴气管食管瘘护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，日龄1天，系G1P1，孕38+2周经阴道分娩，出生体重2850g，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。患儿母亲孕期定期产检，孕24周胎儿系统超声提示“食管上段盲袋征，考虑先天性食管闭锁可能”，孕32周复查超声仍提示类似表现，孕期无感染、服药史，无家族遗传病史。患儿出生后立即出现口吐白沫、喂奶后呛咳、呼吸困难等症状，于出生后2小时由产科转入新生儿重症监护室（NICU）进一步诊治。

（二）主诉与现病史

主诉：出生后口吐白沫、喂奶后呛咳伴呼吸困难2小时。

现病史：患儿出生后清理呼吸道时即发现口腔分泌物较多，持续口吐白沫，无法自行吞咽。出生后30分钟尝试母乳喂养5ml，喂奶过程中出现剧烈呛咳、面色发绀、呼吸急促，立即停止喂养并给予吸痰、吸氧处理后症状稍缓解。随后患儿仍频繁出现口吐白沫，呼吸频率维持在60-70次/分，偶有呼吸暂停，为进一步诊治收入NICU。入院时患儿神志清楚，精神反应差，哭声微弱，皮肤黏膜轻度发绀，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：患儿系首次分娩，无宫内窘迫史，出生后未接种疫苗，无药物过敏史。

个人史：胎龄38+2周，经阴道自然分娩，出生体重2850g，出生时无窒息史，Apgar评分如上。

家族史：父母均身体健康，非近亲结婚，无先天性畸形家族史，无传染病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P158次/分，R65次/分，BP75/45mmHg，SpO288%（自然空气下）。体重2850g，身长49-，头围34-。神志清楚，精神萎靡，哭声低弱。全身皮肤黏膜轻度发绀，无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无分泌物。口唇发绀，口腔内可见大量白色泡沫样分泌物，舌体正常，咽部充血，双侧扁桃体未肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率158次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射：觅食反射、吸吮反射减弱，拥抱反射、握持反射存在。肛门及外生殖器未见异常。

（五）辅助检查

1.血气分析（入院时，自然空气下）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO255mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO3-22mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、轻度代谢性酸中毒。

2.胸部X线片（入院时）：胸廓对称，双肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见散在斑片状模糊影，心影大小形态正常，纵隔无移位，食管上段可见盲袋状扩张，胃泡不显示，符合先天性食管闭锁（Ⅲ型）伴气管食管瘘表现。

3.食管造影检查（入院后6小时）：经鼻插入胃管，于距鼻孔8-处受阻，注入泛影葡胺约2ml，可见食管上段呈盲袋状扩张，造影剂未进入胃内，亦未发现明显瘘管显影，进一步确诊为先天性食管闭锁（Ⅲ型）。

4.血常规（入院时）：WBC12.5×109/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT255×109/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L，提示无明显感染征象。

5.血生化检查（入院时）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBil）85μmol/L，直接胆红素（DBil）12μmol/L，间接胆红素（IBil）73μmol/L，血糖4.2mmol/L，电解质：Na+135mmol/L，K+3.8mmol/L，Cl-102mmol/L，Ca2+2.2mmol/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）55μmol/L，各项指标基本正常。

6.心脏超声检查（入院后12小时）：心脏结构及功能未见明显异常，排除先天性心脏病。

7.腹部B超检查（入院后12小时）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，胃泡未显示，符合食管闭锁表现。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在严重的吞咽功能障碍，无法正常进食，口腔分泌物增多易导致误吸，引发吸入性肺炎；目前存在Ⅱ型呼吸衰竭，双肺闻及湿啰音，呼吸功能受损；营养状况较差，出生后未正常进食，需依赖静脉营养支持；体温、心率、血压基本稳定，但需密切监测生命体征变化。

2.心理社会评估：患儿父母对疾病认知不足，表现出极度焦虑、恐惧情绪，担心患儿预后及治疗效果；家庭经济条件一般，对长期治疗的费用存在担忧；父母缺乏先天性食管闭锁患儿的护理知识，需要加强健康教育。

3.疾病风险评估：患儿存在误吸、肺部感染加重、呼吸衰竭、营养