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山东省住院病案首页202511山东省2025版

近日，备受山东省医疗卫生系统关注的《山东省住院病案首页数据填写规范（2025版）》（以下简称“2025版首页”）正式发布，并将于指定日期起在全省范围内实施。作为医疗质量管理的核心载体，住院病案首页的规范化、标准化是提升医疗服务质量、保障医疗安全、优化资源配置的关键环节。2025版首页在继承既往版本优点的基础上，结合国家最新政策要求、医疗技术发展及山东省实际情况，进行了系统性的修订与完善。本文将对2025版首页的核心变化、实施要点及其对临床工作的深远意义进行解读，以期为各级医疗机构顺利过渡与高效应用提供参考。

一、修订背景与核心意义

病案首页数据是医院管理、医疗付费、临床科研、公共卫生服务的基石。随着国家医疗保障制度改革的不断深化，尤其是DRG/DIP付费方式改革的全面铺开，以及电子病历应用水平分级评价、智慧医院建设等工作的推进，对病案首页数据的规范性、准确性、完整性及时效性提出了更高要求。

2025版首页的修订，旨在：

1.提升数据质量：通过优化填写项目、明确填写标准、强化编码规范，从源头提升病案首页数据的真实性与可靠性。

2.支撑医改决策：更精准地反映医疗服务能力与效率，为医保支付、医疗绩效评价、卫生资源配置等政策制定提供数据支撑。

3.保障患者权益：清晰、规范的病案首页是医疗服务过程的真实记录，有助于维护医患双方合法权益。

4.促进学科发展：高质量的病案数据是临床科研、教学创新的宝贵资源，能够推动学科建设与人才培养。

二、主要变化与核心内容解读

2025版首页在保持整体框架相对稳定的前提下，重点在以下几个方面进行了调整与优化，体现了更强的科学性、规范性和实用性。

（一）强化医疗付费相关信息的精准性

针对DRG/DIP付费改革的核心需求，2025版首页对影响分组与付费的关键信息点进行了重点强化。例如，对“主要诊断”的选择原则进行了进一步细化，强调其与入院病情、治疗过程及出院转归的内在逻辑性；对“主要手术及操作”的填写顺序和界定标准予以明确，突出其对患者健康状况改善的主导作用。同时，对于合并症、并发症的临床分型与编码准确性提出了更高要求，以确保疾病诊断相关分组的精准性，保障医保基金的合理使用。

（二）优化与拓展医疗质量安全核心指标

为更全面、客观地评价医疗质量与安全，2025版首页新增或调整了部分医疗质量安全相关数据项。例如，可能涉及重点监控医疗技术应用情况、不良事件上报的关键信息、围手术期管理相关指标等。这些调整有助于医疗机构更有针对性地开展质量改进工作，提升医疗服务同质化水平，保障患者医疗安全。

（三）细化患者基本信息与诊疗过程记录

在患者基本信息采集方面，2025版首页可能更注重数据的标准化和完整性，例如对身份标识、联系方式、过敏史等信息的采集要求更为明确。在诊疗过程记录方面，可能进一步规范了病程记录的关键节点摘要、重要检查检验结果的填写要求，以及出院医嘱的规范性表述，使得病案首页更能全面反映患者的诊疗路径和医疗决策过程。

（四）适应电子病历与智慧医院发展趋势

2025版首页充分考虑了电子病历系统的深度应用和智慧医院建设的需求。在数据接口标准、数据元定义等方面可能与最新的国家电子病历应用水平评价标准保持一致，便于数据的互联互通与共享。同时，可能鼓励利用信息技术手段实现部分数据的自动提取与校验，减少人工填写错误，提高工作效率。例如，对于手术记录、麻醉记录中的关键数据，探索与首页数据的自动同步机制。

（五）规范疾病与手术操作分类编码标准

编码是病案首页数据的灵魂。2025版首页将严格遵循国家最新发布的疾病分类与手术操作分类标准，并可能结合山东省实际情况，对部分疾病诊断和手术操作的编码规则进行补充说明或细化指引。这要求临床医师和编码员必须及时更新知识储备，准确理解和应用新版编码标准，确保编码的一致性和准确性。

三、实施要点与挑战应对

新版病案首页的顺利实施，是一项系统工程，需要医疗机构管理层、临床科室、病案管理部门、信息部门等多部门协同推进。

（一）加强组织领导与全员培训

医疗机构应成立专项工作小组，由院领导牵头，明确各部门职责分工。核心在于开展全覆盖、分层次的培训工作。不仅要培训病案管理人员和编码员，更要强化对临床医师的培训，使每一位医师都充分理解新版首页的填写要求、变化要点及其重要性。培训形式应多样化，可结合典型案例进行剖析，确保培训效果。

（二）完善信息系统支撑与数据质控

信息部门需根据2025版首页的要求，及时对电子病历系统、HIS系统、病案管理系统等进行升级改造，确保数据项设置、界面布局、逻辑校验等符合新版规范。同时，应建立健全数据质控体系，从数据产生、录入、审核到上报的全流程进行质量监控，利用信息化手段设置自动校验规则，及时发现并纠正数据错误。

（三）