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先天性肾血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，16岁，因“反复左侧腰背部胀痛3月余，加重伴头晕1周”于2025年3月10日入院。患者系青少年女性，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者，父母非近亲结婚，孕期无特殊用药及接触有害物质史。

（二）病史采集

1.主诉：反复左侧腰背部胀痛3月余，加重伴头晕1周。

2.现病史：患者3月前无明显诱因出现左侧腰背部胀痛，呈持续性隐痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，胀痛程度明显加剧，VAS评分达6分，伴头晕，无恶心呕吐、视物模糊，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。遂至当地医院就诊，查血压150/95mmHg，尿常规示尿蛋白（+），血肌酐89μmol/L。为求进一步诊治来我院，门诊以“肾血管畸形？高血压原因待查”收入肾内科。

3.既往史：平素体健，否认传染病史，无输血史，预防接种史随当地。

4.个人史：生于本地，无疫区旅居史，无不良生活习惯，饮食睡眠可，二便正常，月经规律，末次月经2025年3月1日。

5.家族史：父母健康，无遗传病及传染病史，无类似疾病家族史。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压155/100mmHg（左上肢），152/98mmHg（右上肢），体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，呼吸平稳。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-）。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞1-3/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿比重1.020，尿pH值6.5。

（3）肾功能：血肌酐92μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸340μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率95ml/min·1.73m2。

（4）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

（5）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（6）血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。

（7）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：血浆肾素活性卧位1.8ng/(ml·h)（参考值0.05-0.79ng/(ml·h)），立位4.2ng/(ml·h)（参考值1.95-3.99ng/(ml·h)）；血管紧张素Ⅱ卧位65pg/ml（参考值28.2-52.2pg/ml），立位110pg/ml（参考值55.3-115.3pg/ml）；醛固酮卧位120pg/ml（参考值12-150pg/ml），立位200pg/ml（参考值70-350pg/ml）。

2.影像学检查：

（1）肾脏超声：左肾大小约10.5-×5.0-×4.8-，右肾大小约10.2-×4.9-×4.7-。左肾动脉主干内径约0.5-，其分支可见一处狭窄，狭窄处内径约0.2-，狭窄远端血管扩张，血流速度增快，峰值流速约280-/s，阻力x0.75。右肾动脉未见明显异常。双肾实质回声均匀，集合系统无分离。

（2）计算机断层扫描血管造影（CTA）：左肾动脉近端分支可见先天性狭窄，长度约1.2-，狭窄程度约70%，狭窄远端可见细小侧支循环形成，左肾内可见少量异常血管网，考虑动静脉瘘可能。