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危急值报告登记本

一、危急值报告登记本的核心要素

一份规范的危急值报告登记本应包含以下关键信息，以确保整个报告流程可追溯、责任明确：

1.基本信息区：

*登记日期：精确到年、月、日。

*患者信息：至少包含姓名、性别、年龄、住院号/门诊号/ID号，以便准确识别患者。

*科室/病区：患者当前所在科室或就诊科室。

2.危急值信息区：

*检查/检验科室：出具危急值报告的科室，如检验科、放射科、超声科、心电图室等。

*检查/检验项目：具体的危急值项目名称，如“血钾”、“血糖”、“急性心肌梗死心电图”等。

*危急值结果：具体的检测数值或阳性发现，需清晰记录。

*参考范围（正常范围）：简要标注该项目的正常参考区间，以便直观判断危急程度（此栏可选，但若空间允许，有助于快速复核）。

*发现时间/报告时间：检查科室发现危急值并决定报告的时间，精确到分钟。

3.报告与接收信息区：

*报告人：检查/检验科室执行报告操作的人员姓名及工号。

*接收科室/部门：接收危急值报告的临床科室或相关部门。

*接收人：临床科室接收危急值报告的医护人员姓名及工号。若为口头报告，需双方确认无误。

*接收时间：临床科室接收并确认危急值报告的时间，精确到分钟。

*报告方式：注明是电话报告、系统自动推送、纸质报告或其他方式。

4.处置与反馈信息区：

*复述确认：记录接收人是否向报告人复述了危急值结果及患者信息，以确保信息传递无误（可设计为勾选框）。

*初步处理意见/措施：接收科室医护人员接到报告后采取的初步处理措施，如“立即通知主管医生”、“床旁查看患者”、“准备紧急处理”等。

*主管医生/值班医生：记录负责该患者的主管医生或当时值班医生姓名。

*医生确认时间：主管医生或值班医生获知危急值并确认的时间。

*最终处理措施/医嘱摘要：简要记录医生根据危急值结果下达的关键医嘱或采取的决定性治疗措施。

*患者去向/结局（可选，或在后续追踪中记录）：如“住院治疗”、“转入ICU”、“急诊手术”、“病情稳定”、“自动出院”等，有助于质量追溯。

5.登记与审核区：

*登记人：通常为接收科室的接收人或其指定人员。

*审核人：科室负责人或指定质控人员定期对登记本记录进行审核的签名。

二、规范填写的要求

为保证危急值报告登记本的严肃性和有效性，填写时务必遵循以下原则：

1.及时性：危急值报告一旦完成，应立即登记，避免遗漏或记忆偏差。

2.准确性：所有信息必须真实、准确，特别是患者信息、危急值结果、时间、人员姓名等关键要素，不得涂改。若确需修改，应在错误处划双线，旁注明修改内容、修改日期及修改人签名。

3.完整性：登记本所列项目应逐项填写，不得有空项。如遇特殊情况无法填写，需注明原因。

4.清晰性：字迹工整、清晰可辨，使用规范的医学术语和中文简体字（或医院规定的统一书写规范）。

5.规范性：时间记录统一采用24小时制，精确到分钟。人员姓名填写全名。

6.客观性：记录内容应客观描述事实，避免主观臆断。

三、危急值报告登记本的管理与质控

1.专人负责：各科室应指定专人负责登记本的保管、发放、回收和交接工作，确保登记本的连续性和安全性。

2.定期查阅与审核：科室负责人或质量管理小组应定期（如每周、每月）查阅登记本，检查填写质量、报告流程的及时性与完整性，发现问题及时反馈并督促改进。

3.保存期限：按照《病历书写基本规范》及医院档案管理相关规定执行，通常应与患者病历保存期限一致或至少保存一定年限（如三年），以备追溯和质量分析。

4.电子化趋势：有条件的医疗机构应积极推行电子化危急值报告系统及电子登记本，其具有实时性强、不易丢失、便于统计分析等优点。但电子记录同样需确保数据安全、操作留痕和备份机制。

四、危急值报告登记本的作用与意义

1.保障患者安全：是危急值信息传递的原始记录，确保“生命警报”得到及时响应和妥善处理，为患者赢得宝贵的救治时间。

2.责任追溯依据：在发生医疗争议或不良事件时，登记本是明确各环节责任、还原事件经过的重要法律依据。

3.质量持续改进：通过对登记本数据的定期回顾和分析，可以发现危急值报告流程中存在的薄弱环节（如报告延迟、信息传递错误等），为优化工作流程、提升医疗质量提供数据支持。

4.员工培训与教育：登记本的规范填写过程本身就是对医护人员进行危急值报告制度培训的过程，其记录实例也可作为后续培训的案例。

5.医疗管理评价：是医院医疗质量管理体系是否健全、运行是否有效的具体体现之一，也是进行医疗质量评估和绩效考核