先天性肾动脉狭窄的护理个案.docxVIP

先天性肾动脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发现血压升高2年，加重伴头晕1周”于2025年3月10日入院。患者2年前在学校体检时发现血压偏高，当时测血压为135/85mmHg，无明显头晕、头痛、视物模糊等不适，家长未予重视，未行系统诊治。1周前患者无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，偶伴恶心，无呕吐，测血压160/100mmHg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史，无手术外伤史，否认家族遗传性疾病史。

（二）入院身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg（右上肢）、162/103mmHg（左上肢），身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检查：肾素活性12.5ng/（ml·h）（正常参考值0.5～5.0ng/（ml·h）），血管紧张素Ⅱ45pg/ml（正常参考值10～30pg/ml），醛固酮150pg/ml（正常参考值50～150pg/ml）。

2.影像学检查：肾脏超声：右肾大小约9.0-×4.5-×4.0-，左肾大小约9.2-×4.6-×4.1-，双肾实质回声均匀，右肾动脉起始段管腔狭窄，内径约2.0mm（正常参考值儿童肾动脉内径约3～4mm），血流速度增快，峰值流速约200-/s，阻力x0.75；左肾动脉未见明显异常。肾动脉CT血管造影（CTA）：右肾动脉起始段先天性狭窄，狭窄程度约70%，远端血管显影尚可，左肾动脉走行、管径正常，未见狭窄或扩张。心脏超声：左心室壁轻度增厚，室间隔厚度10mm（正常参考值儿童室间隔厚度约6～9mm），左心室舒张末期内径45mm，射血分数65%，未见瓣膜异常。头颅CT：未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：先天性肾动脉狭窄（右肾动脉起始段，狭窄程度70%）、继发性高血压。患者存在的主要护理问题包括：①有受伤的风险：与血压升高导致头晕有关；②体液过多的风险：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可能导致水钠潴留有关；③焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果有关；④知识缺乏：与缺乏先天性肾动脉狭窄及高血压的相关疾病知识、用药知识和自我护理知识有关。

二、护理计划与目标

（一）护理问题与对应措施计划

1.有受伤的风险：与血压升高导致头晕有关

护理措施计划：①密切监测血压变化，每4小时测量一次血压，必要时增加测量频次，记录血压变化趋势；②告知患者及家属头晕时应立即卧床休息，避免突然改变体位，起床时动作缓慢，遵循“三部曲”（平卧30秒、坐起30秒、站立30秒）；③保持病房环境安静、整洁，避免地面湿滑，设置床栏，防止患者跌倒；④协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少独自活动的机会；⑤遵医嘱给予降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应。

2.体液过多的风险：与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活可能导致水钠潴留有关

护理措施计划：①准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量等；②每日测量体重，固定测量时间、衣物和秤，观察体重变化；③评估患者有无水肿情况，重点观察双