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先天性双侧三度腭裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，10个月，因“发现口腔上腭裂开10个月”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史，家族中无类似畸形病史。入院时患儿体重8.5kg，身高72-，头围46-，神志清楚，精神状态良好，营养中等。

（二）健康史

患儿出生后即被发现口腔上腭全层裂开，双侧腭垂缺失，双侧牙槽突裂。出生后一直采用奶瓶喂养，但喂养过程中易出现呛咳、溢奶现象，每次喂养时间约30-40分钟，每日喂养6-7次。患儿曾于出生后3个月在当地医院行“腭裂初步评估”，诊断为“先天性双侧三度腭裂”，建议10个月左右行手术治疗。患儿平素易感冒，近3个月来无发热、咳嗽、腹泻等症状，无药物过敏史。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神活泼，哭声响亮但略带嘶哑。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。前囟平软，约1.0-×1.0-，未触及颅骨软化。

2.头面部：双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔通畅，无分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。双侧三度腭裂，腭垂缺失，硬腭及软腭全层裂开，裂隙宽约1.5-，双侧牙槽突裂，裂隙宽约0.8-，口腔与鼻腔相通。舌体活动自如，伸舌居中。

3.颈部：颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节活动自如，肌张力正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT：颅骨结构完整，脑实质未见明显异常密度影，脑室系统无扩张。口腔颌面部CT三维重建：双侧上颌骨牙槽突裂，腭骨水平板及软腭全层缺失，裂隙累及双侧腭大孔，鼻咽腔与口腔相通。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

3.听力检查：双耳听力筛查通过，纯音测听显示双耳听力正常。

4.语音评估：患儿目前仅能发出简单的“啊”“呀”等音节，发音含糊不清，鼻腔共鸣明显。

（五）心理社会评估

患儿父母均为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般。患儿出生后发现畸形，父母心理压力较大，表现为焦虑、担忧，对手术效果及患儿预后存在顾虑。父母对腭裂相关知识了解较少，缺乏正确的喂养及护理方法。患儿与父母关系亲密，对陌生环境及医护人员有一定的恐惧感。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）营养失调：低于机体需要量与喂养困难、摄入不足有关。

（2）有感染的危险与口腔与鼻腔相通、抵抗力低下有关。

（3）焦虑与患儿父母对疾病及手术认识不足、担心预后有关。

（4）知识缺乏：患儿父母缺乏腭裂喂养、护理及手术相关知识。

2.护理目标

（1）术前患儿体重维持在8.5kg以上，营养状况得到改善。

（2）术前患儿无口腔感染、呼吸道感染等并发症发生。

（3）患儿父母焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

（4）患儿父母掌握腭裂喂养、护理及手术相关知识。

3.护理措施

（1）营养支持：指导患儿父母采用专用腭裂奶瓶及奶嘴进行喂养，喂养时将患儿头部抬高45°，避免平卧位，防止呛咳、溢奶。每次喂养后轻拍患儿背部，排出胃内空气。观察患儿喂养情况，记录进食量、进食时间及有无呛咳等。根据患儿营养状况，遵医嘱给予维生素AD滴剂、钙剂等补充营养。

（2）感染预防：保持口腔清洁，每日用生理盐水清洁口腔2-3次。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等感染迹象。保持室内空气清新，每日开窗通风2-