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医院依法执业情况自查报告

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院依据相关法律法规和政策要求，对医院依法执业情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括医师[X]人、护士[X]人、医技人员[X]人。医院设有临床科室[X]个、医技科室[X]个，配备了先进的医疗设备，能够为患者提供全面、优质的医疗服务。

二、依法执业自查工作开展情况

（一）组织领导

医院高度重视依法执业工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关职能科室和临床医技科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。领导小组定期召开会议，研究部署依法执业自查工作，协调解决自查过程中遇到的问题。

（二）宣传动员

为提高全体职工对依法执业的认识，增强依法执业意识，医院组织开展了多种形式的宣传教育活动。通过专题讲座、培训、宣传栏、内部刊物等方式，向职工宣传医疗卫生法律法规和政策要求，普及依法执业知识。同时，在医院内部设置了依法执业举报箱，公布了举报电话，鼓励职工积极参与依法执业监督，营造了良好的依法执业氛围。

（三）自查范围和内容

本次自查范围涵盖了医院的所有临床科室、医技科室和职能部门，自查内容包括医疗机构执业许可、人员资质、医疗技术准入、医疗文书管理、药品和医疗器械管理、医疗广告管理等方面。具体如下：

1.医疗机构执业许可：检查医院是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，执业地址、诊疗科目、床位等登记事项是否与核准内容一致，是否存在超范围执业的情况。

2.人员资质：检查医务人员是否具备相应的执业资格，是否存在非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。同时，检查医务人员的执业注册情况，是否存在未注册、超范围注册等问题。

3.医疗技术准入：检查医院开展的医疗技术是否经过相关部门的准入审批，是否按照规定进行备案。对于限制类医疗技术，是否严格按照技术规范和操作流程开展，是否建立了相应的技术管理制度和质量控制体系。

4.医疗文书管理：检查医疗文书的书写是否规范、完整、准确，是否存在伪造、篡改、隐匿医疗文书的情况。同时，检查医疗文书的保管和归档是否符合要求，是否建立了医疗文书管理制度。

5.药品和医疗器械管理：检查医院的药品和医疗器械采购、验收、储存、使用等环节是否符合相关规定，是否存在使用过期、失效、劣质药品和医疗器械的情况。同时，检查药品和医疗器械的不良反应监测和报告制度是否健全，是否及时上报药品和医疗器械不良反应事件。

6.医疗广告管理：检查医院发布的医疗广告是否经过相关部门的审批，是否存在虚假宣传、夸大疗效等问题。同时，检查医疗广告的内容是否符合法律法规和政策要求，是否存在违反公序良俗的内容。

（四）自查方法

本次自查采用了全面自查与重点抽查相结合的方法。各科室首先进行了全面自查，对本科室的依法执业情况进行了深入梳理和排查，发现问题及时整改。在此基础上，医院依法执业自查工作领导小组组织相关人员对部分科室进行了重点抽查，对自查工作的开展情况进行了督导检查，确保自查工作不走过场，取得实效。

三、自查发现的问题

（一）医疗机构执业许可方面

1.医院部分科室的诊疗科目登记与实际开展的业务存在一定差异，存在超范围执业的潜在风险。例如，某科室在未办理相关审批手续的情况下，擅自开展了一项新的诊疗项目。

2.医院的《医疗机构执业许可证》正副本未按规定悬挂在明显位置，不利于患者监督。

（二）人员资质方面

1.个别科室存在非卫生技术人员从事辅助性医疗工作的情况，如在护理岗位上有少量非护士人员协助进行一些基础护理操作，但未严格按照规定进行培训和授权。

2.部分医务人员的执业注册信息未及时更新，存在注册地址与实际工作地点不一致的问题。

（三）医疗技术准入方面

1.医院开展的个别医疗技术未及时进行备案，如一项新引进的美容整形技术，虽然已经在临床应用，但未按规定向相关部门备案。

2.对于限制类医疗技术的质量控制体系不够完善，缺乏定期的评估和监测，对技术开展过程中的风险防控措施落实不到位。

（四）医疗文书管理方面

1.部分医疗文书书写不规范，存在字迹潦草、内容简略、错别字等问题。例如，病历中的病程记录过于简单，对患者的病情变化和治疗措施描述不详细。

2.医疗文书的归档不及时，部分病历在患者出院后未能及时整理归档，影响了医疗文书的查阅和管理。

（五）药品和医疗器械管理方面

1.药品储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度条件储