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先天性四肢生长不对称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，3岁6个月，因“发现双下肢不等长3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史、感染史及接触有害物质史。患儿平素体健，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等病史，预防接种按时完成。

（二）主诉

家长发现患儿自出生后即存在双下肢长度差异，随年龄增长差异逐渐明显，行走时出现跛行步态，为求进一步诊治来我院就诊。

（三）现病史

患儿出生后家长即发现其双下肢外观不对称，左侧下肢较右侧短缩，当时未予特殊重视。患儿1岁2个月开始独立行走，行走时出现明显跛行，左侧下肢着地时身体向左侧倾斜。近1年来，家长发现双下肢长度差异较前增大，患儿跑跳时动作不协调，易摔倒。为明确诊断及治疗，遂来我院骨科门诊就诊，门诊以“先天性双下肢生长不对称”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高增长与同龄儿童基本一致。

（四）既往史

否认外伤史、手术史、输血史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。

（五）家族史

父母及祖父母、外祖父母均无类似疾病史，否认家族遗传性疾病史。

（六）体格检查

T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。

专科检查：双上肢对称，长度及周径一致，关节活动度正常。双下肢外观不对称，左侧下肢较右侧短缩。采用皮尺测量（仰卧位，双下肢伸直并拢，髂前上棘至内踝尖距离）：左侧下肢长度为68-，右侧下肢长度为73-，双下肢长度差5-。左侧大腿周径（髌骨上缘10-处）为22-，右侧为24-；左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）为18-，右侧为20-。左侧髋关节活动度：屈曲110°，后伸10°，内收20°，外展30°，内旋30°，外旋40°；右侧髋关节活动度：屈曲120°，后伸15°，内收25°，外展40°，内旋35°，外旋45°。左侧膝关节屈曲120°，伸直0°；右侧膝关节屈曲130°，伸直0°。双踝关节活动度正常。Allis征阳性（左侧膝关节低于右侧），Trendelenburg试验阳性（左侧单腿站立时，右侧骨盆下沉）。患儿行走时呈跛行步态，左侧下肢负重时身体向左侧倾斜。

（七）辅助检查

1.双下肢X线片（2025年3月10日）：左侧gu骨头骨骺较右侧小，左侧髋臼发育稍浅，左侧gu骨颈干角略大于右侧，左侧gu骨干长度较右侧短5.2-，双侧膝关节、踝关节骨质结构未见明显异常。

2.双下肢超声检查（2025年3月11日）：左侧髋关节髋臼覆盖率为65%，右侧为78%；左侧gu骨头软骨厚度为2.5mm，右侧为3.2mm；双侧下肢肌肉组织回声均匀，未见明显肌纤维异常。

3.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（八）护理评估

1.生理功能评估：患儿双下肢不等长5-，存在跛行步态，左侧髋关节活动度稍受限，日常生活中跑跳等活动受影响，易发生摔倒。

2.心理状态评估：患儿年龄较小，对自身疾病认识不足，但因行走姿势异常，在与同龄儿童玩耍时偶尔会受到嘲笑，出现情绪低落、不愿与人交流的情况。家长因患儿疾病感到焦虑，担心影响患儿未来生长发育及生活质量，对治疗方案及预后存在疑问。

3.社会支持评估：患儿父母均为普通职员，经济条件一般，但对患儿治疗积极性高，能积极配合医护人员工作。患儿有一个5岁的哥哥，家庭氛围和睦。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双下肢不等长、髋关节活动受限有关。

2.有受伤的风险与跛行步态、动作不协调有关。

3.焦虑（家长）与担心患儿疾病预后、治疗效果有关。

4.知识缺乏（家长）与对先天性四肢生长不对称疾病知识、治疗方案及护理方法不了解有关。

5.潜在并发症：皮肤完整性受损、关节僵硬、肌肉萎缩。

（二）护理目标

1.患儿住院期间躯体活动能力逐渐改善，术前能配合完成基础功能锻炼，术后按计划进行康复训练，双下肢活动度逐渐恢复。

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