脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板.docxVIP

脑梗死诊疗文书规范模板集

前言

本模板集旨在为临床医师提供脑梗死患者诊疗过程中规范化文书书写的参考框架。医疗文书是医疗行为的客观记录，亦是医疗质量与安全的重要保障。请注意，以下模板为通用指引，实际应用中需根据患者具体病情、医院规章制度及最新临床指南进行个体化调整与完善，确保记录的真实性、准确性、完整性与及时性。

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一、脑梗死标准病历模板

患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[省/市/县]

*职业：[具体职业或退休/无业]

*入院日期：[年月日时]

*记录日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*主诉：[如：突发左侧肢体无力伴言语不清X小时/天。通常不超过20字，概括主要症状、部位及持续时间]

现病史：

患者缘于入院前X小时/天（具体时间可追溯至某日某时左右），无明显诱因/或在何种情况下（如：情绪激动、劳累、安静状态下）突然出现[主要症状，如：左侧肢体无力，表现为持物不稳、行走拖地，逐渐加重/或迅速达高峰]，同时伴有[伴随症状，如：言语不清，表现为说话含糊、词不达意，或完全不能言语；或头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、饮水呛咳、吞咽困难、意识障碍等]。无[阴性症状，如：无抽搐、无大小便失禁等]。发病后患者神志[清楚/嗜睡/昏睡/昏迷]，被家属/同事发现后送至[我院/外院]急诊，行头颅CT检查示：[CT结果，如：未见明显急性出血灶，或右侧基底节区低密度影待排]。为求进一步诊治，以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/嗜睡]，食欲[可/差]，睡眠[可/差]，大小便[正常/失禁/未解]，近期体重[无明显变化/减轻/增加]。

既往史：

*高血压病史：[有/无]，X年，最高血压[数值，如：180/100mmHg]，平日服用[药物名称及剂量]，血压控制[尚可/不佳/不详]。

*糖尿病病史：[有/无]，X年，平日服用[药物名称及剂量/胰岛素类型及剂量]，血糖控制[空腹及餐后血糖大致范围或控制情况描述]。

*冠心病史：[有/无]，X年，曾行[PCI术/搭桥术，如有请注明时间及部位]/或平素服用[药物名称]，有无心绞痛发作史。

*心房颤动/其他心律失常史：[有/无]，类型，诊治情况。

*脑血管病史：[有/无]，如：既往有无脑梗死、脑出血病史，具体时间、部位、遗留后遗症及诊治情况。

*高脂血症史：[有/无]，诊治及控制情况。

*其他重要疾病史：[如：慢性支气管炎、肺气肿、消化性溃疡、肝肾功能不全、甲状腺疾病、肿瘤等]。

*手术史：[有/无]，[手术名称]，[时间]，[原因]。

*外伤史：[有/无]，[受伤部位及情况]，[时间]。

*输血史：[有/无]，[时间]，[原因及量，有无不良反应]。

*过敏史：[有/无]，[过敏原及反应]。

*预防接种史：[按国家规定预防接种/不详]。

个人史：

*出生地及长期居住地：[地点]。

*生活习惯：吸烟[有/无]，[年数]，[支/日]，[已戒X年/未戒]；饮酒[有/无]，[年数]，[两/两白酒/啤酒/红酒，日/周]，[已戒X年/未戒]。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：[简述，有无粉尘、毒物接触史]。

*有无冶游史、毒品接触史：[有/无，如有需详述]。

婚育史：

*结婚年龄：[岁]，配偶健康状况[良好/具体疾病]。

*育有子女：[子女人数]，子女健康状况[良好/具体疾病]。

*月经史（女性）：初潮年龄[岁]，周期[天]，经期[天]，末次月经[日期/绝经年龄]。有无痛经、闭经史。

家族史：

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史（如：脑血管病、高血压、糖尿病、冠心病等），有无遗传病史、传染病史。

体格检查：

*T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHg（左/右上臂）

*一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡]，查体[合作/不合作]。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[数值]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音[清/粗]，未闻及干