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先天性下腔静脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，因“双下肢对称性水肿3年，加重伴腹胀1月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，以脚踝部为主，按压可凹陷，休息后可稍缓解，活动后加重，当时未予重视，未进行系统诊治。近1年来，双下肢水肿逐渐向上蔓延至小腿，休息后缓解不明显，偶伴下肢酸胀感。1月前，患者出现腹胀，进食后明显，伴食欲减退，双下肢水肿进一步加重，蔓延至大腿，夜间平卧时感胸闷不适，坐起后可缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行下肢血管超声提示“双下肢深静脉血流通畅，下腔静脉近心端管径变窄”，以“先天性下腔静脉狭窄”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认家族遗传性疾病史。月经规律，末次月经2025年2月25日，经量、颜色正常。

（四）身体评估

1.全身情况：神志清楚，精神状态尚可，面色红润，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.腹部情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

3.下肢情况：双下肢对称性水肿，从脚踝部至大腿中部，按压凹陷明显，凹陷恢复时间约5秒。双下肢皮肤温度正常，颜色红润，无色素沉着、湿疹及溃疡形成。双侧足背动脉搏动有力，对称，感觉、运动功能正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025年3月8日，门诊）：双下肢深静脉管腔结构清晰，内膜光滑，血流通畅，未见血栓形成；下腔静脉近心端管径约0.8-，远心端管径约1.5-，狭窄处血流速度增快，峰值流速约150-/s。腹部超声（2025年3月10日，入院后）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，门静脉内径1.0-；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；脾脏不大；腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约5-。下腔静脉增强CT（2025年3月12日）：下腔静脉近心端（距右心房入口约2-处）可见先天性狭窄，狭窄段长度约1.5-，管径最窄处约0.7-，远心端管腔扩张，管径约1.6-，狭窄处可见侧支循环形成，主要为腰静脉、奇静脉扩张。心脏超声（2025年3月13日）：心脏各腔室大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能正常，心功能不全（EF值65%）。

（六）诊断与治疗原则

1.诊断：先天性下腔静脉狭窄；腹腔积液。

2.治疗原则：给予利尿、消肿、改善循环等对症支持治疗，减轻患者症状；完善相关检查，评估手术指征，择期行下腔静脉球囊扩张成形术。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.体液过多：与先天性下腔静脉狭窄导致静脉回流受阻，引起双下肢水肿、腹腔积液有关。

2.活动无耐力：与双下肢水肿、腹胀导致身体不适，能量消耗增加有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢水肿、皮肤组织缺氧缺血有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与腹胀、食欲减退有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及手术风险有关。

6.知识缺乏：缺乏先天性下腔静脉狭窄疾病相关知识、治疗及自我护理知识。

（二）护理目标

1.患者双下肢水肿减轻，腹腔积液量减少，24小时尿量维持在1000-150