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不稳定型心绞痛护理业务查房记录

病例汇报

患者王XX，男性，62岁，因“间断胸骨后闷痛1周，加重2小时”于2024年3月10日14:30收入心内科。患者1周前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈紧缩感，范围约手掌大小，无放射，持续5-10分钟，休息后缓解，未予重视。2小时前情绪激动后症状加重，持续约20分钟不缓解，伴冷汗、恶心，无呕吐、黑矇，家属急送我院。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图（14:00）示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）；随机血糖8.9mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L（正常＜3.4mmol/L）。

入院诊断：1.不稳定型心绞痛（高危组）；2.高血压病2级（很高危）；3.2型糖尿病。

治疗经过：入院后立即予持续心电监护、吸氧（2L/min），建立静脉通路，予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（根据血压调整），阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg负荷剂量，阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔25mgbid（心率＞60次/分，血压＞100/60mmHg时使用），低分子肝素钠0.4mLq12h皮下注射；控制血糖予胰岛素皮下注射（根据血糖调整）。目前入院48小时，患者未再发胸痛，生命体征平稳（BP135/85mmHg，P78次/分），今晨cTnI0.09ng/mL，CK-MB20U/L，心电图ST段较前回升0.05mV。

护理评估

1.生理评估：

-疼痛：目前无胸痛，回顾发作时疼痛部位（胸骨后）、性质（紧缩感）、持续时间（最长20分钟）、诱因（情绪激动）、缓解方式（休息+硝酸甘油）；疼痛评分（发作时NRS6分，缓解后0分）。

-生命体征：血压波动于130-150/80-95mmHg，心率68-92次/分，律齐；呼吸平稳，SpO?98%-100%（吸氧2L/min）。

-用药反应：硝酸甘油泵入期间未诉头痛、低血压（最低BP125/80mmHg）；低分子肝素注射部位无瘀斑、血肿；美托洛尔服用后心率未低于60次/分。

-活动耐力：目前卧床休息，床上可自行进食、如厕，坐起或翻身无胸闷、气促。

-实验室指标：cTnI轻度升高（未达心肌梗死诊断标准），CK-MB正常，提示心肌损伤轻微；LDL-C偏高，血糖控制尚可（空腹6.5mmol/L，餐后8.2mmol/L）。

2.心理社会评估：

-患者对疾病认知不足，入院时因胸痛未缓解表现出焦虑（反复询问“会不会心梗？”“什么时候能好？”），睡眠差（夜间入睡困难，易惊醒）；家属（配偶）陪同，支持系统良好，但对护理配合（如监测血压、血糖）知识掌握不足。

护理问题讨论

责任护士张XX汇报主要护理问题及依据：

1.急性疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关：依据为入院时及既往发作性胸骨后闷痛，心电图ST段压低，cTnI轻度升高。

2.活动无耐力与心肌氧供需失衡、心功能状态有关：依据为患者目前需卧床休息，活动后（如坐起）曾诉“有点气促”，活动耐力下降。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、出血（与抗血小板/抗凝治疗相关）：依据为不稳定型心绞痛属急性冠脉综合征范畴，存在进展为心肌梗死风险；抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝（低分子肝素）治疗可能增加出血风险（如牙龈出血、黑便）。

4.焦虑与疼痛反复发作、疾病预后不确定有关：依据为患者入院时情绪紧张，睡眠差，反复询问病情。

5.知识缺乏（特定的）：缺乏不稳定型心绞痛的防治、用药及自我监测知识：依据为患者对疾病诱因（如情绪管理、吸烟危害）不了解，对药物（如硝酸甘油保存方法、美托洛尔突然停药的风险）使用注意事项不清楚。

护理措施及实施

护士长李XX组织讨论护理措施，重点针对高危问题（疼痛