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病理科疑难病例讨论记录模板

一、病例摘要

患者女性，52岁，因“反复上腹胀痛3月，加重伴纳差1周”于2023年8月15日收入消化内科。患者3月前无明显诱因出现上腹胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，无放射痛，无恶心、呕吐，未予重视。1周前症状加重，伴食欲减退（进食量较前减少约50%）、乏力，无发热、黄疸、黑便。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无手术及外伤史，无烟酒嗜好，家族中无肿瘤病史。

二、体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

三、辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白112g/L，血小板210×10?/L；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L；肿瘤标志物：CA19-9128U/mL（正常37），CEA5.2ng/mL（正常5），AFP2.1ng/mL（正常20）。

2.影像学检查：上腹部增强CT（2023-08-16）：胃窦部胃壁增厚，最厚处约1.8cm，呈不均匀强化，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊；肝内见多发类圆形低密度影，最大径约1.2cm，增强后边缘轻度强化；腹腔未见明显肿大淋巴结。全腹部MRI（2023-08-18）：胃窦部病变T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI高信号，ADC值约0.9×10?3mm2/s；肝内病灶T2WI呈高信号，中心可见更低信号区，考虑转移可能。

3.胃镜检查（2023-08-17）：胃窦小弯侧见一溃疡型病变，大小约3.0cm×2.5cm，边缘隆起，表面覆污秽苔，触之易出血；取活检6块送病理。

四、病理检查及初步诊断

1.胃镜活检病理（2023-08-19）：送检组织为胃黏膜及坏死物，部分区域见异型细胞巢，细胞呈多边形或短梭形，核大深染，核仁明显，可见核分裂象（约3个/10HPF），排列呈巢状或条索状，部分区域与间质分界不清；免疫组化：CK（部分+）、Vimentin（+）、CD10（+）、S-100（-）、CD34（-）、Dog-1（-）、Ki-67（约40%+）。病理科初步“胃窦部异型细胞浸润，考虑癌肉瘤可能，建议深取或手术切除后完整评估”。

五、病例讨论记录

时间：2023年8月25日14:30-16:00

地点：病理科示教室

主持：张XX（主任医师，病理科主任）

参会人员：李XX（副主任医师，胃肠病理亚专科）、王XX（主治医师，病理诊断组）、陈XX（住院医师，规培生）、消化内科赵XX副主任医师、普外科刘XX主治医师。

记录人：陈XX

陈XX（住院医师）：汇报病例如上，重点强调患者为中年女性，以消化道症状起病，影像学提示胃窦部增厚伴肝转移，肿瘤标志物CA19-9升高；胃镜活检病理见异型细胞巢，免疫组化提示上皮及间叶双表型，初步考虑癌肉瘤可能。需明确：（1）活检组织是否足够代表性？（2）癌肉瘤与碰撞瘤、双相型肉瘤的鉴别要点；（3）肝转移灶的病理性质是否与原发灶一致？

王XX（主治医师）：补充病理细节：活检组织中异型细胞存在两种形态：一种为上皮样，呈腺样或巢状排列，CK阳性；另一种为梭形，Vimentin阳性，两种细胞间可见移行，支持癌肉瘤（癌与肉瘤成分同源）。需注意与碰撞瘤（两种独立肿瘤相邻）鉴别，后者两种成分无移行，且免疫组化表型无重叠。此外，双相型滑膜肉瘤（CD34-、Bcl-2+、SYT-SSX融合基因阳性）、恶性黑色素瘤（HMB45+、S-100+）等需排除，但本例S-100、HMB45阴性，不支持。

李XX（副主任医师）：结合影像学，胃窦病变侵犯浆膜层，肝内多发病灶符合转移特征，需明确原发灶性质对治疗的指导意义。癌肉瘤（恶性混合性苗勒管肿瘤）在胃原发罕见，多发生于子宫，胃原发者需排除转移可能（如子宫来源）。建议补充：（1）妇科超声或MRI排除子宫及卵巢原发肿瘤；（2）肝穿刺活检明确转移灶病理类型是否与胃原发灶一致；（3）加做CK7、CK20、P40、Desmin、SMA等免疫组化，进一步区分上皮成分（腺癌？鳞癌？）及间叶成分（平滑肌肉瘤？纤维肉瘤？）。本例CK部分阳性，CK20（-）、CK7（+），提示可能为腺上皮来源；Vimentin（+）、Desmin（-）、SMA（-），间叶成分倾向未分化多形性肉瘤（UPS）。

赵XX（消化内科副主任医师）：患者目前无妇科症状，妇科超声（2023-08-22）提示子宫、卵巢未见明显占位，可排除妇科来源转移。肝转移灶穿