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病理科与临床科室沟通记录单

沟通时间：2023年8月18日14:30-17:00

沟通地点：XX医院行政楼3楼多学科会诊室（MDT）

参与人员：

病理科：张XX（主任/主任医师）、李XX（主治医师）、王XX（技术组组长）

消化内科：陈XX（主任/主任医师）、赵XX（副主任医师）、周XX（住院医师）

胃肠外科：刘XX（主任/副主任医师）、吴XX（主治医师）

肿瘤内科：孙XX（副主任医师）

一、疑难病例讨论（重点议题）

病例1：胃窦部病变（患者XXX，女，58岁，住院号2023072501）

临床情况：患者因“上腹痛3月，加重1周”入院，胃镜示胃窦小弯侧见一3cm×2.5cm溃疡型病变，表面覆白苔，周围黏膜隆起，质脆易出血；临床初诊“胃恶性肿瘤待排”，于7月28日行胃镜下活检，共取6块组织送病理。

病理初诊意见（8月2日报告）：（胃窦）黏膜高级别上皮内瘤变，局灶可疑浸润（需结合大体标本或再次活检明确）。

临床疑问（消化内科陈XX主任提出）：

1.高级别上皮内瘤变与早期胃癌的鉴别依据是什么？当前病理报告中“局灶可疑浸润”的具体镜下表现是什么？是否需要立即手术？

2.患者拒绝再次胃镜活检，能否通过现有标本补充免疫组化或特殊染色明确浸润？

病理科张XX主任回应：

1.高级别上皮内瘤变（HIN）与黏膜内癌的核心区别在于腺体是否突破基底膜。本例HE切片显示：部分腺体结构紊乱，细胞异型性显著（核大深染、极性消失、核质比增高），核分裂象易见（约5个/HPF），但多数区域基底膜完整；仅1处（约0.2mm范围）可见腺体“出芽”样结构，基底膜连续性中断，周围间质见少量淋巴细胞浸润，此为“可疑浸润”的形态学依据。因活检标本小且可能受挤压变形，单独依据此点诊断“黏膜内癌”证据不足，需结合大体标本或更多组织学证据。

2.已补充免疫组化：CK20（+）、CD10（灶+）、Laminin（基底膜标记）显示局部连续性中断，Ki-67增殖指数约40%（HIN通常＜30%），P53（散在+）。综合形态学及免疫组化，倾向“高级别上皮内瘤变伴局灶可疑早期浸润”。建议：①若患者拒绝再次活检，可考虑内镜下黏膜剥离术（ESD），既为治疗也可获取完整标本明确诊断；②若选择随访，需严格每3个月复查胃镜+活检。

胃肠外科刘XX主任补充：若后续确诊为黏膜内癌，ESD即可达到根治效果；若为HIN，ESD也可切除病灶降低癌变风险。建议向患者充分沟通，优先选择ESD。

肿瘤内科孙XX副主任：若最终病理为HIN，是否需要辅助治疗？目前无需，但需长期随访；若为黏膜内癌，根据浸润深度（＜0.5mm）决定是否追加手术，本例可疑浸润范围小，ESD后密切观察即可。

结论：临床与病理达成一致，由消化内科向患者解释病情，建议首选ESD，术后完整标本送病理明确诊断；若患者坚持随访，需签署知情同意并严格按计划复查。

二、技术问题沟通（病理科主动反馈）

问题1：穿刺标本固定不规范

技术组王XX组长反馈：7月共接收消化内科超声内镜（EUS）穿刺标本12例，其中3例（胰腺占位2例、腹腔淋巴结1例）固定液量不足（标本体积＞固定液体积1/5），且固定时间仅2-3小时（标准为6-8小时）。镜下可见细胞皱缩、核固缩，影响细胞形态学观察，其中1例胰腺占位的诊断由“可疑恶性”降级为“不典型细胞，建议重穿”。

消化内科赵XX副主任回应：近期科室轮转护士较多，对穿刺标本固定规范培训不足。已联系护理部，本周内组织全体护士学习《病理标本固定操作指南》（附：固定液需为10%中性福尔马林，量为标本体积5-10倍，小标本固定6-8小时，穿刺标本需及时送检避免干燥），并在治疗室张贴操作流程图。

问题2：大标本取材需求沟通不足

病理科李XX主治医师提出：7月接收胃肠外科胃癌根治标本8例，其中2例临床申请单仅写“胃癌”，未标注“需重点观察吻合口”或“可疑转移淋巴结位置”；1例标本未标记肿瘤具体部位（仅写“胃体”），导致取材时遗漏肿瘤与切缘的距离测量，报告中“切缘阴性”的可信度受影响。

胃肠外科吴XX主治医师回应：已注意到该问题，科室将优化手术记录模板，要求主刀医生在标本离体后立即用丝线标记肿瘤位置（如“小弯侧距贲门5cm”），并在申请单“特殊要求”栏注明需重点检查的区域（如吻合口、可疑淋巴结）。本周起试行，下月初病理科反馈效果。

三、流程优化建议（临床科室提出）

建议1：加快危急值报告速度

消化内科周XX住院医师反映：8月5日1例胃活检标本病理提示“印戒细胞癌”，按规定需30分钟内电话报告临床，但实际电话通知时间为取材后2小时（10:00取材，12:00报告），导致患者原定的内镜治疗推迟至次日。

病理科张XX主任