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2026年XX医院医保基金使用自查工作方案

为深入贯彻落实国家及地方关于医保基金使用监管的决策部署，进一步规范医院医保服务行为，防范化解医保基金使用风险，切实维护基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立医疗保障基金使用常态化监管机制的实施意见》等文件要求，结合医院实际，制定本医保基金使用自查工作方案。

一、工作背景与目标

当前，国家对医保基金使用监管力度持续加大，医保智能审核、飞行检查、大数据监控等监管手段不断完善，对定点医疗机构规范使用医保基金提出了更高要求。近年来，部分医疗机构因存在分解住院、过度检查、串换项目等违规行为被通报，暴露出医保基金使用管理中的薄弱环节。我院作为区域内重要的医保定点医疗机构，承担着保障参保群众健康权益和医保基金安全的双重责任。通过开展全面自查，旨在实现以下目标：一是全面覆盖2024年1月至2025年12月期间医保基金使用全流程，精准识别违规问题；二是对排查出的问题建立整改台账，确保整改率100%；三是完善内部医保管理制度，形成“制度+技术+责任”的长效监管机制，切实提升医保基金使用规范性和合理性。

二、组织架构与职责分工

为确保自查工作有序推进，成立医院医保基金使用自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），统筹协调自查工作。领导小组由院长任组长，分管医保、医务、财务的副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、门诊部等部门负责人。领导小组下设工作专班，由医保科牵头，各相关科室指定1名业务骨干组成，具体负责自查任务分解、数据核查、问题汇总等工作。

各部门职责如下：

-医保科：负责制定自查方案，组织数据筛查（含医保结算系统、HIS系统数据比对），对接医保部门政策咨询，汇总问题并跟踪整改。

-医务科：负责病历质量评审，重点核查诊疗行为合理性（含检查检验项目必要性、手术指征符合度等），配合医保科调取相关病历资料。

-护理部：负责在院患者核查，通过护理记录、巡房登记、腕带识别等方式，核实患者实际在院情况，排查挂床住院问题。

-财务科：负责医保费用核算与结算票据审核，重点核查收费项目与实际服务匹配性、重复收费、超标准收费等问题。

-信息科：负责提供HIS系统、电子病历系统、医保接口系统等数据支持，协助提取住院天数、检查频次、药品用量等关键指标数据。

-药学部：负责药品使用合理性分析，重点核查药品适应症、用法用量、医保限定支付范围执行情况，排查无指征用药、超量用药等问题。

-门诊部：负责门诊医保患者诊疗行为核查，重点关注门诊特殊病种待遇享受合规性、处方量合理性及检查项目必要性。

三、自查范围与重点内容

本次自查覆盖2024年1月至2025年12月期间所有医保结算业务，包括住院、门诊（含普通门诊、门诊慢特病）、药店外购药等类型，涉及城镇职工医保、城乡居民医保等参保人群。自查重点围绕以下10类常见违规行为展开：

（一）分解住院

重点核查同一患者15日内因相同或相近诊断再次入院的病例（急诊、抢救除外），分析两次住院的关联性、间隔期内是否有门诊治疗记录、首次住院是否存在未达出院标准提前出院的情况；同时比对住院费用，核查是否存在将一次住院拆分为多次以规避医保限额的行为。

（二）挂床住院

通过调取护理记录（含输液、巡房时间）、检查检验报告时间、患者门禁系统出入记录（如有），结合现场抽查在院患者（自查期间抽取50%在院患者进行实地核查），核实患者实际住院天数与医保结算天数是否一致；重点关注长期住院患者（住院超过30天）、康复科患者、老年病科患者的在院情况。

（三）过度医疗

1.检查检验过度：抽取10%的住院病历（每科室至少20份），分析检查检验项目与诊断的关联性，核查是否存在无指征检查（如普通感冒患者进行CT检查）、重复检查（如7日内重复进行相同项目检查且无病情变化）、套餐式检查（非必要的多项目组合检查）等问题。

2.用药过度：调取医保药品使用数据，筛选“单一患者月均药品费用超过科室均值200%”“同一患者同时使用5种以上同类药品”“无适应症使用医保限定支付药品”的病例，结合病历中的用药记录、检验结果（如使用抗生素需核查血常规、细菌培养结果），判断用药合理性。

3.治疗过度：重点核查手术类病例，分析手术指征是否符合临床路径（如子宫肌瘤患者无明显症状且子宫大小＜10周妊娠行子宫切除术）、术后治疗是否必要（如非感染性手术患者术后使用抗生素超过48小时）。

（四）重复收费

比对费用清单与医嘱记录，核查是否存在同一项目在同一时间段内重复计费（如同一日多次收取护理费、床位费）、分解项目收费（如将“静脉输液”分解为“静脉穿刺”“输液观察”等多项收费）、超标准收费（如