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听力筛查体检服务合同

甲方（委托方）：

名称/姓名：________________________

统一社会信用代码/身份证号：__________

地址：____________________________

联系人：__________联系电话：________

乙方（服务提供方）：

名称：________________________（需具备《医疗机构执业许可证》）

统一社会信用代码：______________

地址：____________________________

联系人：__________联系电话：________

第一条服务内容与范围

1.筛查对象：□新生儿（出生后24-72小时内，符合《新生儿听力筛查技术规范》指征）□儿童（≤6岁，指定年龄段）□成人（职业健康/个人健康需求）

具体对象信息（需甲方如实提供）：________________________（姓名、性别、出生日期、身份证号）

2.筛查项目：

□耳声发射（OAE）□自动听性脑干反应（AABR）□声导抗（1000Hz）□其他：________

3.服务时间与地点：

时间：____年__月__日__时__分（甲方需提前3个工作日确认）

地点：乙方指定体检中心（地址：________________________）

4.报告交付：筛查后3个工作日内，乙方交付纸质版+电子版报告（需加盖乙方体检专用章及执业医师签名），报告包含：

-筛查结果（通过/未通过/待复查）；

-明确提示：「本筛查为初步评估，不构成最终诊断，未通过者需在____日内到耳鼻喉科专科复查」；

-转诊建议（如：推荐____医院耳鼻喉科）。

第二条服务标准与资质

1.乙方需提供有效的《医疗机构执业许可证》《母婴保健技术服务执业许可证》（针对新生儿），从事筛查的人员需持有《医师执业证书》/《技师执业证书》，并具备相应岗位资质；

2.筛查设备需符合国家计量标准，提供最近12个月内的校准合格证明，设备型号：________；

3.筛查流程严格遵循《新生儿听力筛查技术规范》《儿童听力筛查管理办法》及行业主管部门最新规定，不得简化/违规操作。

第三条费用与支付

1.总费用：人民币____元（大写：____），包含：筛查项目费、设备使用费、报告费；不含后续复查/诊断费、交通费、误工费等第三方费用；

2.支付方式：甲方需在筛查前2个工作日，通过银行转账/微信/支付宝支付全款至乙方指定账户：

账户名称：________________________

开户行：________________________

账号：________________________

3.退费约定：

-甲方提前3个工作日取消：全额退费（10个工作日内到账）；

-甲方提前1-2个工作日取消：退费50%；

-甲方当日取消/未到场：不退费；

-乙方原因无法提供服务：全额退费+按银行同期活期利率支付利息（自支付日至退费日）。

第四条双方权利与义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-有权查询乙方资质、筛查人员证书、设备校准证明；

-对筛查结果有异议，可要求乙方在3个工作日内书面解释，或推荐第三方复核；

-要求乙方保护筛查对象隐私，不得泄露健康信息。

2.义务：

-如实提供筛查对象健康信息（如：耳部疾病史、用药史、过敏史），隐瞒信息导致筛查错误的，甲方自行承担责任；

-按乙方要求做好筛查准备（如：新生儿需安静状态、成人需清理耳道）；

-筛查对象未通过时，需在约定时间内复查/转诊，不得延误；

-遵守乙方体检中心的防疫、安全规定。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-有权拒绝不符合筛查条件的对象（如：新生儿生命体征不稳定、成人耳道严重堵塞）；

-有权要求甲方支付约定费用。

2.义务：

-保证服务全程合法合规，若因资质/操作问题被主管部门处罚，乙方自行承担责任；

-筛查过程中避免伤害（如耳道损伤），若因乙方过错导致筛查对象受伤，需赔偿医疗费、误工费等实际损失；

-严格保密筛查对象个人信息，不得向第三方泄露（法律规定需披露的除外）；

-报告需真实准确，不得虚假陈述，若因报告错误导致甲方延误治疗，乙方需承担相应赔偿责任（含后续治疗费用、精神损害抚慰金，以法律规定为准）。

第五条违约责任

1.甲方违约：

-未按时支付费用：每逾期1日，按未付金额的0.5‰支付违约金；逾期超过5日，乙方有权解除合同，不退还已付款；

-隐瞒健康信息导致损失：自行承担全部责任。

2.乙方违约：

-资质不全/人员/设备不合格：甲方有权解除合同，乙方全额退费+支付总费用20%的违约金；

-未按时交付报告：每逾期1日，按总费用0.5‰支付违约金；逾期超过5日，甲方有权解除合同，乙方全额退费+支付总费用30%的违约金；

-泄露隐私：需向甲方赔礼道歉，赔偿实际损失（含精神