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膀胱T3期癌个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男性，58岁，因“无痛性肉眼血尿2个月，加重伴下腹部隐痛1周”于202X年X月X日入院。患者2个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈淡红色，无尿频、尿急、尿痛，未予重视；1周前血尿加重，尿液呈洗肉水样，伴下腹部持续性隐痛，夜间明显，影响睡眠，每日排尿次数增至8-10次，夜尿3-4次，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日白酒约100ml，近1个月因不适停止饮酒。家族史：无恶性肿瘤家族史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，痛苦面容；下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块；肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，尿道口无红肿，尿液呈淡红色。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（+）；尿脱落细胞学检查：找到可疑癌细胞。

影像学检查：盆腔CT平扫+增强示：膀胱右侧壁见不规则软组织肿块，最大径约4.2cm，侵犯膀胱壁全层并突破浆膜层，邻近脂肪间隙模糊，未见明确肿大淋巴结，双肾及输尿管未见扩张积液；胸部CT及腹部超声未见远处转移征象。

膀胱镜检查：膀胱右侧壁见菜花样肿物，基底宽，表面破溃出血，肿物累及膀胱颈及右侧输尿管开口，取3块组织行病理检查；病理结果示：膀胱移行细胞癌Ⅲ级，伴肌层及浆膜层侵犯，结合影像学检查，临床分期为T3aN0M0（膀胱T3期癌）。

入院诊断：膀胱移行细胞癌（T3aN0M0，Ⅲ级）、高血压病2级（很高危）。

（二）护理评估

生理评估

患者入院时NRS疼痛评分4分（下腹部隐痛，夜间加重），每日排尿8-10次，夜尿3-4次，肉眼血尿（洗肉水样）；营养状况良好，饮食正常，每日进食主食约200g、蛋白质50g，无恶心、呕吐；睡眠质量差，每日睡眠时间约5小时，易醒；自理能力评分（Barthel指数）85分，可独立完成进食、洗漱、如厕等日常活动，但因血尿和疼痛，活动耐力稍下降。

心理评估

采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分65分，属中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）测评，得分52分，属轻度抑郁。患者自述“担心手术风险大，怕术后不能正常排尿，还怕癌症复发”，常反复询问医护人员病情，情绪易烦躁，对治疗信心不足。

社会评估

患者配偶每日陪伴，给予情感支持，但子女均在外地工作，仅能通过视频通话关心；家庭经济状况尚可，有职工医保，可覆盖大部分医疗费用；患者对膀胱癌治疗及术后护理知识了解甚少，仅知道“癌症要做手术”，对造口护理、术后康复等知识完全不了解。

二、护理问题与诊断

焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量（如排尿方式改变）有关

证据：SAS评分65分，患者反复询问病情，情绪烦躁，睡眠差，自述“怕手术失败、怕术后生活不方便”。

慢性疼痛：与肿瘤侵犯膀胱壁全层及浆膜层，刺激周围神经有关

证据：NRS疼痛评分4分，下腹部持续性隐痛，夜间加重，影响睡眠，患者表情痛苦。

排尿异常（尿频、尿急、肉眼血尿）：与肿瘤刺激膀胱黏膜、黏膜破损出血有关

证据：每日排尿8-10次，夜尿3-4次，尿液呈洗肉水样，尿常规示红细胞（++++）。

有感染的风险：与尿液中带血、机体抵抗力下降及术后留置引流管有关

证据：尿常规示白细胞（+），患者存在肉眼血尿，后续拟行手术治疗，需留置膀胱造口管、盆腔引流管等。

知识缺乏：与缺乏膀胱T3期癌治疗方案、手术前后护理及造口护理相关知识有关

证据：患者询问“手术后要带管子吗？”“造口怎么护理？”“术后能吃什么？”，对术前肠道准备、术后并发症预防等知识完全不了解。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑及血尿导致夜尿增多有关

证据：每日睡眠时间约5小时，易醒，自述“夜里疼得睡不着，还要起来上厕所好几次”。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-3天）

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动表达顾虑并接受医