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先天性下腔静脉闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，16岁，因“发现腹壁静脉曲张10年，双下肢水肿3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自幼体型偏瘦，10年前家长无意中发现其腹壁有蚯蚓状曲张血管，无明显不适，未予特殊处理。3年前患者无明显诱因出现双下肢对称性水肿，以脚踝部明显，活动后加重，休息抬高患肢后可稍缓解，曾在当地医院就诊，行腹部超声提示“下腔静脉上段显示不清，考虑先天性发育异常”，未进一步治疗。1周前患者因长时间站立后双下肢水肿明显加重，伴右下肢酸胀疼痛，夜间不能平卧，为求系统治疗来我院就诊，门诊以“先天性下腔静脉闭锁”收入血管外科。

（二）现病史

患者近1周来双下肢水肿进行性加重，右下肢明显，皮肤张力增高，皮温略高于左侧，无皮肤发红、破溃。自觉活动耐力下降，行走约500米即感下肢乏力、酸胀。夜间平卧时感胸闷、憋气，需垫高枕头（约30°）方可入睡。食欲尚可，二便正常，近1周体重增加2.5kg。否认发热、咳嗽、咳痰，否认腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。无药物及食物过敏史。个人史：足月顺产，生长发育较同龄儿童稍迟缓，目前为高中一年级学生，学习成绩中等，因下肢水肿及腹壁静脉曲张存在自卑心理，社交活动较少。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高165-，体重52kg，BMI：19.1kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。腹壁可见明显曲张静脉，呈“海蛇头”样改变，以脐周为中心向四周放射，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。双下肢对称性水肿，右下肢为甚，膝上10-周径：右38-，左35-；膝下10-周径：右31-，左28-；踝关节周径：右24-，左21-。双下肢皮肤温度：右下肢稍高，双侧足背动脉搏动可触及，搏动强度对称。双侧Homans征阴性，足背感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC：6.5×10?/L，N：62%，L：35%，Hb：125g/L，PLT：230×10?/L。凝血功能：PT：12.5s，APTT：35.2s，TT：16.8s，FIB：2.8g/L。生化检查：ALT：35U/L，AST：28U/L，总胆红素：12.5μmol/L，直接胆红素：3.2μmol/L，白蛋白：38g/L，球蛋白：25g/L，肌酐：75μmol/L，尿素氮：5.2mmol/L，电解质：K?：3.8mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L。D-二聚体：0.5mg/L（正常＜0.5mg/L）。

2.影像学检查：腹部增强CT：下腔静脉肝后段未见显影，肝静脉增粗、迂曲，呈“蜘蛛网”样改变，门静脉主干直径约13mm，脾静脉直径正常。双下肢深静脉超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫后静脉管腔通畅，未见血栓形成，静脉瓣膜功能不全（轻度），血流回流缓慢。下腔静脉造影：经右侧gu静脉穿刺插管，造影剂在髂静脉汇合处受阻，可见大量侧支循环形成，主要通过腹壁静脉、腰静脉及奇静脉回流至上腔静脉，下腔静脉肝后段完全闭锁，闭锁段长约3.5-。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在双下肢体液过多，活动后加重；右下肢酸胀疼痛，VAS评分4分；夜间睡眠因胸闷需抬高床头，睡眠质量下降；活动耐力下降。

2.心理社会评估：患者为青少年，因外观异常（腹壁静脉曲张、下肢水肿）存在自卑心理，不愿主动与人交流；对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。家庭支持系统良好，父母积极配合治疗，但对疾病护理知识了解较少。

3.营养及自理能力评估：营养状况中等，自理能力评分85分（轻度依赖），可自行完成进食、洗漱等日常活动，但长时间站立及行走受限。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与先天性下腔静脉闭锁导致静脉回流受阻有关。

2.疼痛与下肢静脉回流不畅、组织缺氧有关。

3.焦虑与疾病认知不足、担心治疗效果及外观影响有关。

4.知识缺乏与患者及家属对先天性下腔静脉闭锁的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

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