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先天性小肠憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，12岁，因“反复腹痛伴间断呕吐1月余，加重3天”于2025年6月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄儿童基本一致。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传性疾病史，无手术外伤史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性隐痛，每次持续约10-20分钟，可自行缓解，伴间断呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及胆汁样液体。近1月来腹痛发作频率逐渐增加，由每周1-2次增至每日2-3次。3天前腹痛加重，转为持续性胀痛，伴频繁呕吐，每日呕吐3-4次，量约100-200ml/次，进食后症状明显加重，遂来我院就诊。门诊查腹部B超示：腹腔肠管扩张，可见液平，考虑肠梗阻可能。为进一步诊治收入我院小儿外科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性病史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：无特殊不良生活习惯，饮食规律，二便正常（入院前3天未解大便，小便量减少）。

（四）身体评估

入院查体：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，体重32kg，身高145-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。眼窝轻度凹陷，哭时泪少。口唇干燥，舌质红，苔黄腻。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无血染。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N78.2%，L18.5%，Hb125g/L，PLT256×10?/L；血生化：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐55μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L；血气分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片示：中腹部可见多个液气平面，肠管扩张，符合肠梗阻表现。腹部CT平扫+增强示：空肠上段可见一囊袋状突起，大小约2.5-×3.0-，壁薄，内可见气液平，其近端肠管扩张，远端肠管塌陷，考虑先天性小肠憩室伴肠梗阻。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸片未见明显异常。

（六）护理评估

1.疼痛：患者主诉脐周持续性胀痛，NRS疼痛评分6分，与肠管扩张、憩室压迫周围组织有关。

2.体液不足：与频繁呕吐、禁食水导致液体及电解质丢失有关，表现为皮肤黏膜干燥、弹性差，眼窝凹陷，哭时泪少，血生化示低钾、低钠血症，血气分析示代谢性酸中毒。

3.营养失调：低于机体需要量，与长期腹痛、呕吐导致进食减少，肠道吸收障碍有关，患者近1月体重下降2kg。

4.焦虑与恐惧：患者及家属对疾病认识不足，担心手术风险及预后，表现为精神紧张、反复询问病情。

5.知识缺乏：患者及家属缺乏先天性小肠憩室的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与小肠憩室致肠管扩张、梗阻有关。

2.体液不足：与频繁呕吐、禁食水及液体丢失过多有关。

3.营养失调：低于机体需要量与进食减少、肠道吸收障碍有关。

4.焦虑：与对疾病及手术认知不足、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及围手术期护理要点。

6.潜在并发症：肠穿孔、腹腔感染、吻合口瘘、肠粘连等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者腹痛症状缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

体液不足得到纠正，皮肤黏膜弹性恢复，眼窝凹陷消失，电解质及酸碱平衡紊乱纠正。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

2.长期目标（住院期间至出院）：

患者营养状况改善，体重逐渐恢复至发病前水平。

患者及家属掌握疾病相关知识及围手术期护理要点。

无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

患者顺利康复出院，出院后能正确进行自我护理，定期复查。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切观察腹痛性质、部位、持续时间及程度，遵医嘱使用解痉止痛药物，采取舒适体位，分散患者注意力。

2.体液不足纠正：建立静脉通路，遵医嘱快速补液、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，记录24小时出入量，密切观察生命体征及脱水症状改善情况。

3.营养支持护理：术前禁食水期间给予肠外营养支持，术后根据胃肠功能恢复情况逐渐过渡饮食，从流质、半流质到软食。

4.心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病知识、手术方法及预后，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

5.健康宣教：向患